Ostavite komentar

Uz negativne kronične učinke lijekova na jetrene stanice, pojavljuje se hepatitis induciran lijekom. Ta bolest može biti uzrokovana zloupotrebom infuzija i biljnih dekocija. Stanice jetre (hepatociti) pod utjecajem aktivnih sintetičkih tvari koje se nalaze u lijekovima, gube svoje funkcije i propadaju. Počinje upala jetre, u teškim slučajevima razvija se ciroza i insuficijencija jetre.

Opće informacije

Umiranje hepatocita pod negativnim utjecajem toksičnih spojeva u medicini zove se hepatitis droga ili droga. Potaknuti bilo kakve povrede u jetri mogu uzeti bilo kakve lijekove. Bolest je od dvije vrste: akutna i kronična. Kronični hepatitis induciran lijekom također je podijeljen u nekoliko tipova:

• kolestatičke;
• citolitičkih;
• mješoviti.

Prema statističkim podacima, s produljenim terapeutskim tečajevima, 28% pacijenata razvija hepatitis induciran lijekom, a četvrtina pacijenata ima ozbiljan rizik od razvoja ciroze. Čimbenici koji određuju rizik razvoja bolesti jetre su:

• loša nasljednost;
• zloupotreba alkohola tijekom liječenja;
• ovisnost o drogama;
• stresni uvjeti;
• loša prehrana;
• kronične bolesti jetre;
• nepravilno odabir lijekova;
• napredna dob;
• povijest hepatitisa.

Ljekoviti hepatitis kod starijih ljudi češće utječe na jetru nego na žene, a ne na muškarce.

Znanstvenici su otkrili da je hepatitis povezan s drogama nekoliko puta češći kod žena nego kod muškaraca. Razlozi ove genetske predispozicije za bolest nisu jasni. Ljekoviti hepatitis komplicira izbor odgovarajuće terapije lijekovima. Starije osobe su osjetljive na hepatitis induciran lijekom zbog smanjenja cirkulacije krvi u jetri.

Etiologija i tečaj

Početak upalnog procesa u stanicama jetre povezan je s kvarom u funkciji filtriranja jetre. U normalnim uvjetima, hepatociti detoksificiraju i uklanjaju toksične spojeve iz tijela aktivnim sudjelovanjem specifičnih proteinskih spojeva. Toksične tvari se pretvaraju u metabolite i izlučuju iz tijela. S velikim nakupljanjem u jetri, metaboliti oštećuju stanice organa više od uzimanja sintetičkih lijekova.

Dugotrajna upotreba lijekova, velika doza, kombinacija mnogih lijekova - glavni čimbenici koji dovode do smanjenja enzimske aktivnosti jetrenih stanica.

Uz oštećenje hepatocita, funkcioniranje cijelog organa je prekinuto, otrovni spojevi prodiru u tkivo, uništavaju strukturu na staničnoj razini i uzrokuju upalni proces. Često se bolest javlja zbog samozavaravanja i nekontrolirane uporabe lijekova. Ljekoviti hepatitis nije zarazan i ne prenosi se s jedne osobe na drugu. Liječnici su identificirali popis skupina lijekova koji su najviše hepatotoksični:

• tetraciklin, klortetraciklin, diksiciklin antibiotici;
• lijekovi koji sadrže amoksicilin;
• lijekovi pritovogribkovye;
• protuupalni ne-steroidni lijekovi;
• hormonska sredstva;
• lijekovi protiv dijabetesa, diuretici.

Smanjenje imuniteta tijekom trudnoće s upalom bubrega ugrožava razvoj hepatitisa.

Brzina i stupanj razvoja hepatitisa lijekova ovisi o svojstvima korištenih lijekova i njihovom broju u shemi, o individualnim karakteristikama imuniteta, o trajanju liječenja. Visoki rizik od patološke jetre kod žena tijekom trudnoće, s upalom jetre. Nedovoljan unos proteina tijekom liječenja dodatan je čimbenik u pojavi bolesti.

Koji su simptomi?

Simultani neugodni simptomi i liječenje lijekova ukazuju na kršenje funkcije jetre. O medicinskom hepatitisu govore takve karakteristične znakove:

• gorak okus u ustima;
• slab apetit;
• gubitak težine;
• žutost kože;
• tamna boja urina;
• kronična bol u pravom hipohondriju;
• nesanica;
• kronični umor.

Uz simptome ljekovitog hepatitisa igra važnu ulogu liječnikovu sposobnost razlikovanja bolesti od drugih hepatitisa - A, B i C. Liječenje treba odrediti isključivo od strane liječnika nakon testiranja i dijagnostičkih postupaka. Samozadovoljavanje dovodi do teških posljedica: ciroza jetre ili zatajenja jetre, u najgorem slučaju - do smrti.

Dijagnostički postupci

Da biste dijagnosticirali bolest, napravite biokemijski test krvi. Ako postoje kršenja funkcija jetre u krvi, pronađena je povećana količina transaminaznih enzima. Ovo stanje ukazuje na patološke procese u jetri. Povećana je količina bilirubina, frakcije alkalne fosfataze i globulina povećane aktivnosti.

Diferencijalna dijagnoza hepatitisa lijekova provodi se s varijacijama drugih virusnih hepatitisa, tumora u jetri, malignih formacija u gušterači, kolelitijaza.

Pacijenti koji su prisiljeni uzimati dugoročne lijekove trebaju redovito uzeti biokemijsku analizu za otkrivanje ASAT i ALT. Ako postoji sumnja na poremećaj jetre, također se provode opći testovi krvi, urina i izmeta. Propisan je ultrazvučni pregled trbušne šupljine. Ako je potrebno, liječnik propisuje dodatnu dijagnostiku.

Značajke liječenja

Glavna stvar koju trebate učiniti s hepatitisom uzrokovanom drogom jest identificirati i isključiti toksični lijek iz uporabe. Napredak se promatra nakon nekog vremena - poboljšanje jetre. Ali oštećeni hepatociti zahtijevaju oporavak. Da bi se povećala otpornost stanica jetre, hepatoprotectors su propisani na negativan učinak toksina.

Liječenje lijekovima

Liječenje upale jetre se provodi uz pomoć hepatoprotektora. Za hepatoprotectors pripadaju tvari čija djelovanja i sigurnost su klinički dokazane randomiziranim pokusima. Ti lijekovi pripadaju bitnim fosfolipidima - Essentiale-N, Energl. Njihova imovina treba biti ugrađena u stanične zidove, liječiti i obnoviti staničnu strukturu. Takvi lijekovi aktiviraju aktivnost hepatocita. Za hepatoprotectors uključuju "Karsil", "Legalon", "Allochol". Lijek i trajanje davanja propisani su od liječnika, temeljeni na individualnoj slici pacijentove bolesti.

Dijeta i pravilna prehrana

Rizični ljudi uključuju ljude koji su već imali probleme s jetrom kod liječenja drogom, koristeći alkohol ili drogu. Prisilno uzimati lijekove iz raznih razloga, takvi pacijenti trebaju koristiti najbolje preventivne lijekove od medicinskog hepatitisa. Jedna od glavnih preventivnih mjera je prehrana. Potrebno je isključiti iz svakodnevnog života:

• cigarete;
• alkohol;
• stres;
• prejedanje;
• pikantna, slatka hrana;
• masnih obroka;
• dimljeni proizvodi;
• konzervirana hrana;
• gljive.

Pridržavajući se ove prehrane, možete se riješiti boli u jetri.

Ne možete jesti puno slatkiša i kolača. U liječenju medicinskog hepatitisa koristi se dijeta "Tablica br. 5", koju je razvio znanstvenik Pevzner. Sve posuđe u njoj smije biti kuhano ili kuhano isključivo za par. Upotreba ove prehrane podrazumijeva upotrebu takvih proizvoda koji sadrže potrebnu dnevnu količinu svih vitamina i minerala. Hrana se uzima u jednakim količinama za 5 obroka dnevno. Ugrađena je na korištenje takvih proizvoda:

• svježe povrće;
• žitarice, zobena kaša;
• piletina, perad, ribe.

Svježe povrće ne može biti zamijenjeno sokom. Dan bi trebao popiti najmanje 2 litre tekućine. Štrajk glađu s ljekovitim hepatitisom je kontraindiciran, tako da je dnevna smjesa podijeljena na male dijelove. Liječenje ljekovitog hepatitisa uključuje zdravu cjelovitu prehranu. Dnevna prehrana bi trebala prosječno iznositi do 100 grama proteina, 90 grama masti i 300-400 grama ugljikohidrata.

Prevencija hepatitisa izazvanih lijekovima

Preventivne mjere uključuju racionalno korištenje lijekova, kontrolu pojave nuspojava.

Uzmi hepatotoksične lijekove može biti pod nadzorom liječnika. Ako je potrebno dugotrajno korištenje lijekova, propisana je istodobna primjena hepatoproteina. Za preventivne svrhe, jednom svakih nekoliko mjeseci, potrebno je donirati krv za biokemijsku analizu za pravovremenu dijagnozu razvoja patologije. Lijek hepatitisa se uspješno i kratko vrijeme liječi u prvoj fazi.

Simptomi i liječenje hepatitisa izazvanih lijekovima

Prekomjerna ili nekontrolirana uporaba niza lijekova uzrokuje hepatitis induciran lijekom, čiji simptomi i liječenje ovise o ozbiljnosti tijeka bolesti. Bolest se očituje upalom tkiva i parenhima jetre i popraćena je smrću njenih stanica. Medicinski hepatitis prema učestalosti dijagnoze nalazi se na trećem mjestu nakon virusnog i alkoholnog oštećenja jetre, najčešće su bolesni sa ženama.

Što je hepatitis s lijekom

Upalne bolesti jetre uzrokovane toksičnim učinkom na tkivo tijela su sastavni dijelovi brojnih lijekova, što rezultira nekrozom stanica.

Razvoj ljekovitog hepatitisa (kôd na ICD K71) vruća je tema u medicini. Samo-lijekovi, nekontrolirana prodaja mnogih lijekova, nepravilna uporaba njih, prečesto uzrokuju štetu pacijentu. Sada postoji više od tisuću ljekovitih oblika koji mogu uzrokovati takvu patologiju. Rizik ozljede povećava se kombinacijom 2,3 ili više lijekova.

Razumijevanje onoga što je lijek hepatitisa i zašto se to dogodi pomaže spriječiti nepovratne oštećenja jetre, štedi život i zdravlje pacijenta.

Medicinska upala jetre nije zarazna za druge, jer je uzrokovana nekom tvari, a ne infektivnim sredstvom, a može se očitovati od nekoliko sati do godinu dana nakon uvođenja ljekovite tvari u tijelo:

• u akutnom obliku,
• kao kronična bolest.

Kada se pita pitanje može li lijek biti izliječen, hepatitis može u većini slučajeva biti pozitivan odgovor. Često simptomi upale prolaze nakon povlačenja lijekova.

Infekcija i razvoj bolesti

Najvažnija funkcija jetre je uporaba i uklanjanje toksičnih tvari iz tijela. Obično proces prolazi kroz nekoliko stupnjeva - spoj koji ulazi u jetru s krvotokom, izložen je enzimima koji luče hepatocite i razgrađuje se u međuprodukte.

Metabolizam proizvodi su u mnogim slučajevima otrovniji od originalnog lijeka i utječu na jetru na različite načine:

• uzrokovati iscrpljivanje i smrt stanice, izazvati upalu tkiva i parenhima jetre;
• promjena cirkulacije krvi u malim kapilama, što uzrokuje gladovanje tkiva i njihova naknadna nekroza.

Nemoguće je dobiti infekciju s upalom jetre jetre, razvija se zbog patoloških procesa uzrokovanih utjecajem toksina.

Pojava iz uporabe farmakoloških lijekova, hepatitis (lijek), javlja se u svakom trećem pacijentu koji prima sredstva iz određene skupine. Do 25% slučajeva patologije komplicirano je cirozom ili nastankom akutne insuficijencije jetre.

razlozi

Popis lijekova koji izazivaju upalu jetrenog tkiva kad se proguta uključuje više od tisuću predmeta. To uključuje sljedeće skupine lijekova:

• antibiotici i sulfonamidi (ampicilin, amoksicilin, tetraciklin, amoksiklav, sulfadimetoksin);
• antivirusna sredstva (zinovudin);
• nesteroidni protuupalni lijekovi (paracetamol, diklofenak, diklobar, indometacin, acetilsalicilna kiselina);
• hormonalni lijekovi (steroidi, kontraceptivi);
• sredstva za anesteziju Halothane;
• antikonvulzivna i antiepileptička (klorpromazin, klonazepam));
• diuretici i citotoksični agensi (azatioprin, furosemid, metotreksat);
• antifungalna sredstva (flukonazol);
• lijekovi koji utječu na koagulaciju krvi;
• za liječenje kardiovaskularnih bolesti (Nifedipine, Methyldopa);
• znači protiv tuberkuloze (isoniazid);
• anthelmintik (tiabendazol).

Razvoj ljekovitog hepatitisa može izazvati fitopreparati, posebice kurkuma i sredstva u kojima je sastavni element.

Hepatitis se ne razvija u svakom bolesniku koji uzima lijekove, za to je potreban dodatni učinak brojnih čimbenika. To uključuje:

• povećana osjetljivost tijela pacijenta na djelovanje određenih lijekova;
• bubrežnog i oštećenja jetre;
• starost pacijenta;
• poremećaji krvnih mikrocirkulacija u jetri;
• nasljedna raspoloživost bolesti probavnog i gastrointestinalnog trakta;
• povećana osjetljivost na toksične učinke brojnih lijekova na jetri;
• ostati u stanju živčanog stresa, depresivnog mentalnog stanja, što dramatično smanjuje otpor tijela;
• alkoholizam i pušenje;
• patologija jetre - virusni hepatitis, masna hepatoza;
• pogreške u liječenju i odabiru lijekova;
• prebivalište u nepovoljnim uvjetima okoline.

Visok stupanj rizika od uzimanja lijekova izazvanog hepatitisa kod ljudi koji zbog svoje aktivnosti neprestano dolaze u dodir s toksičnim ili ljekovitim tvarima; ljudi koji su preživjeli trovanje otrovnim drogama.

Virusna i toksična oštećenja jetre, slabljenje zbog starenja čini osobe s takvim patologijama posebno nezaštićene prije bolesti. Rizik grupe uključuje bolesnike koji su prisiljeni dugo liječiti s jakim lijekovima (tuberkuloza, bolesti tumora).

Sve više i više liječnika smatra nasljednu predispoziciju za oštećenje jetre važan čimbenik u razvoju medicinskog hepatitisa. Razlog je osobitost metabolizma i poremećaja u razvoju enzima od strane tijela (oni nisu u stanju potpuno neutralizirati toksine).

Simptomi i moguće komplikacije

Znakovi hepatitisa izazvanih lijekovima ovise o vrsti bolesti - može se pojaviti u akutnom ili kroničnom obliku. Simptomi akutne upale jetre jetre slični su manifestacijama virusne patologije i manifestiraju se u razdoblju od nekoliko sati do 7 dana nakon uzimanja lijeka. Pacijentica se žali:

• Povremene stolice i obezbojenje izmeta;
• oštro smanjenje tjelesne težine;
• žućkanje kože i sclere.

Tijek akutne upale jetre jetre može se podijeliti u dva razdoblja: žutice i manifestacije žutice. U početnom razdoblju bolesti, hepatitis se javlja uobičajenim za sve oštećenja jetre.

• nelagoda u gornjem desnom kvadrantu trbuha;
• mučnina i povraćanje;
• slabost, apatija, umor;
• groznica i groznica;
• smanjen apetit;
• udahnuvši zrakom mirisom trulih jaja;
• gorak okus u ustima;
• svrbež;
• bol u zglobovima.

Ovi simptomi mogu ukazivati ​​na različite patologije, teško ga je povezati s uzimanjem lijekova, osobito ako se lijek prvi put uzima. Razdoblje žutice može trajati od nekoliko sati do tri dana, patologiju patologije utječu pojedinačne karakteristike organizma, popratne bolesti, doze i kombinacije lijekova. Kod žena, hepatitis induciran lijekom manifestira se brže i u jačem obliku, što je objašnjeno osobitostima metabolizma.

Nakon ozbiljnih oštećenja organa, bolest prelazi u epidermalno razdoblje, što je pokazatelj upale jetre i opažena je u svim vrstama oštećenja organa. Simptomi koji se javljaju u ovoj fazi bolesti:

• žućkanje kože i sclere;
• promjena boje urina i izmeta;
• krvarenje iz nosa i desni;
• težina u subkostalnom području s desne strane;
• povećanje jetre i izlazak ruba ispod rebra;
• pojava pauk vene na koži ili osipa u obliku nodula;

Kronični oblik hepatosisa lijekova razvija se dugotrajnom primjenom lijekova i manifestira se izmjeničnim razdobljima pogoršanja i remisije. Simptomi se manifestiraju na isti način kao u akutnoj upali, ali blago.

Kod djece, hepatitis induciran lijekom je rijedak i može biti potaknuto produljenim tretmanom ili trovanjem ljekovitih tvari koje su pale u ruke djeteta zbog nemara odraslih.

Simptomi kod djece su akutni, patologija se razvija vrlo brzo. Dodatne manifestacije mogu biti:

• učestalo mokrenje;
• šok;
• oštra oštećenja imunološkog sustava;
• brz razvoj nekroze.

Potencijalne komplikacije medicinske hepatoze mogu biti:

• ciroza ili degeneracija tkiva jetre, u kojem su stanice zamijenjene grubim vlaknastim tkivom;
• akutne insuficijencije jetre.

U tim slučajevima, tijelo neopozivo gubi sposobnost da neutralizira toksine, što dovodi do smrti tijela.

dijagnostika

Kada se pojavi jedan ili više simptoma bolesti, osoba odmah treba vidjeti liječnika - hepatologa. Pacijent se ispituje u sljedećem redoslijedu:

• liječnik provodi anketu pacijenta i prikuplja anamnezu, posebna se pozornost posvećuje tipovima lijekova koji su uzimani tijekom posljednja tri mjeseca;
• provodi vizualni i prstni pregled područja jetre;
• imenuje niz analiza i studija.

Svrha dijagnoze je diferencijacija medicinske hepatoze i sličnih stanja. Pacijent mora proći sljedeća ispitivanja:

• testovi krvi i urina;
• biokemijska ispitivanja;
• koagulacije.

Obavezno je pregledati pacijenta uz pomoć ultrazvuka - to nam omogućuje procjenu stanja organa i promjena u njemu.

liječenje

Nakon utvrđivanja dijagnoze i procjene stanja pacijenta liječnik propisuje terapiju. Liječenje hepatitisa izazvanih lijekom započinje s povlačenjem upotrijebljenog lijeka i imenovanjem sigurnog analoga ako je lijek ključan.

Paralelni tretman se provodi kako bi se uklonili iz tijela toksičnih proizvoda propadanja droge. Za to se mogu koristiti sve poznate metode za pročišćavanje krvi.

Režim liječenja za medicinski hepatitis uključuje lijekove za zaštitu jetre i ubrzavanje procesa oporavka - hepatoprotectors. Najčešće propisane tablete su:

• Liv 52;
• Geptral;
• Karsil Forte;
• Essentiale Forte H;
• Ovesol;
• Fosofogliv.

Kako bi se ojačali procesi restauracije jetre, može se upotrijebiti kolagog - nakupljeni toksini se izlučuju iz jetre žuči.

Preduvjet za poboljšanje stanja treba biti strogo pridržavanje prehrane kao sastavnog dijela liječenja.

Liječenje s narodnim lijekovima

Imenovanje sredstava iz arsenala tradicionalne medicine za liječenje hepatitisa izazvanih lijekovima treba obaviti liječnik, budući da neki od tih lijekova mogu poboljšati manifestacije patologije.

Potvrđene su u liječenju lijekova upale folikularnih lijekova jetre:

• sok od krumpira na 100 grama tri puta dnevno prije jela;
• sok od mrkve, razrijeđen vodom u jednakim dijelovima do 100 grama tri puta dnevno prije jela;
• sok od cijele biljke maslačaja po stopi od jedne žlice na 100 grama tople vode.
• sok od sirove repe, pomiješan s vodom u omjeru od 1: 1 do 60 150 grama ujutro i navečer nakon jela.

Osim sokova, možete koristiti:

• izvarak sjemenki koroma;
• infuzija lišća i ljekovitog bilja, uzeta u jednakim dijelovima.
• izvarak biljke i cvijeća sv. Ivana;
• infuzija cvjetova smilja, korijen cikorije i maslačaka, uzetih ravnomjerno.

Med i pelud su izvrsno sredstvo za potporu i vraćanje jetre.

Prevencija i prehrana

Ljekoviti hepatitis ne može se izliječiti bez posebne, nježne jetre, prehrane. Dijeta treba odgovarati prehrani tablice 5. Obvezni elementi prehrane su:

• česti obroci u malim obrocima;
• smanjenje količine masti i povećanje proteina u prehrani;
• Isključivanje slane, dimljene, začinjene hrane;
• uključujući veliki broj vitamina i dijeta;
• poštivanje ravnoteže vode i uključivanje čiste vode, biljnih čajeva, sokova od povrća na jelovniku.

Način kuhanja - kuhanje, pečenje, parenje. Na stolu, hranu treba poslužiti toplo.

Rana dijagnoza lijekova induciranih hepatokisa i pravodobno liječenje može u potpunosti ukloniti manifestacije bolesti i osigurati obnovu jetre.

video

Ljekoviti hepatitis. Liječenje ljekovitog hepatitisa s narodnim lijekovima.

Ljekoviti hepatitis

Ljekovito (lijekovito) hepatitis je upalna bolest jetre uzrokovana uzimanjem lijekova s ​​hepatotoksičnim svojstvima. Učestalost pojavljivanja ove patologije varira u različitim godinama od 1 do 25% slučajeva liječenja lijekom u bolesnika, dok nema ovisnosti o trajanju liječenja ili uzimanju doze. Od njih, do 20% je komplicirano cirozom i zatajenjem jetre. Žene pate od ove bolesti 2-3 puta češće od muškaraca. Medijan dobi hepatitisa je 30-55 godina.

uzroci

Gotovo sve ljekovite tvari prolaze kroz ljudsku jetru, gdje se većina od njih raspada u konstitutivne komponente. Aktivne tvari lijeka idu dalje s protokom krvi u potrebne organe i tkiva i tu izvršavaju svoje postupke. I nečistoće i drugi proizvodi s propadanjem lijekova prolaze kroz faze neutralizacije i neutralizacije u jetrenim stanicama. Postoje takvi lijekovi, čiji proizvodi propadanja vrlo su toksični za jetru. Oni mogu uzrokovati, u nazočnosti brojnih stanja i čimbenika, ljekoviti hepatitis kod bolesnika. Međutim, treba uzeti u obzir i činjenicu da pacijent bez uzimanja tih lijekova može imati veliki rizik za njegovo zdravlje, stoga se ta sredstva moraju poduzeti.

Postoji niz predisponiranih čimbenika koji povećavaju rizik od razvoja medicinskih hepatitisa kod pacijenta:

• Preosjetljivost pacijenta na lijek;
• Prisutnost hepatitisa bilo kojeg etiologije (porijekla) u trenutku davanja terapije;
• Česti prijem alkoholnih pića;
• ascites;
• trudnoća;
• Zatajenje srca;
• Zatajenje bubrega;
• Kronična bubrežna bolest s oštećenom funkcijom;
• Česti stres;
• Nedostatak proteinske hrane u prehrani;
• Otrovanje otapalima, plinovima, alkoholom u vrijeme liječenja ovim lijekom;
• Kombinacija dva ili više hepatotoksičnih lijekova po tretmanu.

Postoji popis lijekova koji imaju visoku hepatotoksičnost i mogu uzrokovati hepatitis induciran lijekom:

• Citotoksični lijekovi - Metotreksat
• Antibiotici - Grupa tetraciklini (. Doksiciklin, tetraciklin, itd), a još manje penicilini (Amoksiklav, benzilpenicilin, itd) i makrolidi (eritromicin, azitromicin)
• Anti-TB lijekovi - Isoniazid, rifampicin
• NSAID-ovi - aspirin, diklofenak itd.
• Hormonski lijekovi - glukokortikosteroidi (prednizoloni, itd.), Oralni kontraceptivi (Diana, Novinet, itd.)
• Sulfanilamidni pripravci - Sulfadimetoksin, Biseptol itd.
• Diuretici - Furosemid, Hypothiazod, Veroshpiron i drugi.
• Antifungalna sredstva (antimikotika) - Ketokonazol, flukonazol
• Antiepileptički (antikonvulzivi) - klonazepam, karbamazepin i slično

Ljekoviti hepatitis može se razviti čim započne liječenje (tijekom prvog tjedna uzimanja lijeka) i nakon nekoliko mjeseci ili godina redovitog uzimanja. U tom slučaju pacijent razvija fokuse upalnih procesa u hepatocitima. Uskoro neki od njih počinju umrijeti (razvija nekrozu jetrenih stanica). Bez prikladnog liječenja, žarišta nekroze rastu i spajaju se u velika područja, što dovodi do razvoja ciroze jetre i zatajenja jetre. Smrtnost od razvoja takvih komplikacija je do 50-70% svih slučajeva.

klasifikacija

Postoji podjela ljekovitog hepatitisa u dvije skupine, ovisno o vremenu nastanka i trajanju patologije:

• Akutni lijek hepatitisa - razvija se u prosjeku 7 dana nakon početka uzimanja toksičnog lijeka, prolazi unutar 1 mjeseca od početka prikladnog liječenja i najčešće se povezuje s individualnom netolerancijom na lijek;
• Kronični lijekovi inducirani hepatitis - mogu se pojaviti tijekom produžene terapije s otrovnim lijekom (mjeseci ili čak godinama kasnije), terapija može potrajati nekoliko mjeseci.

Simptomi hepatitisa izazvanih lijekovima

Glavni znakovi pojave hepatitisa uzrokovanog lijekom:

• Prisutnost u pacijentovoj anamnezi uzimanja hepatotoksičnih lijekova;
• Teška slabost;
• Pospanost tijekom dana;
• mučnina;
• Povremeno povraćati;
• Smanjenje ili ukupni gubitak apetita;
• Gorčina u ustima, guščja gorka;
• Kršenje stolice (konstipacija, proljev ili izmjena);
• Lagani gubitak težine;
• Bol u pravom hipohondriju (nelagoda, težina, bol, blaga ili umjerena);
• Svrbež kože;
• žutica;
• Povišenje tjelesne temperature (varira od 36,7 do 38 stupnjeva);
• Zamračivanje boje urina;
• Pojašnjenje stolice;
• Povećana veličina jetre i nježnost u pravom hipokondriju tijekom palpacije;
• Povećanje aktivnosti hepatičkih enzima u krvnim testovima (ALT i AST).

dijagnostika

Prije svega, važno je ispravno prikupiti anamnezu i identificirati uzrok razvoja bolesti za dijagnozu hepatitisa. To je zbog činjenice da klinički znakovi bolesti ne razlikuju se od ostalih hepatitisa i oštećenja jetre.

Nakon ispitivanja pacijenta treba pregledati i palpirati, gdje liječnik određuje boju kože i vidljive sluznice (za žuticu), prisutnost boli i veličinu jetre (za njegovo povećanje).

Nadalje, liječnik propisuje laboratorijske testove:

• Biokemijski krvni test (ALT, AST, bilirubin i njegove frakcije, alkalna fosfataza, ukupni protein);
• Opći test krvi;
• Opća analiza urina;
• koagulacije;
• coprogram;
• Biopsija punkture jetre (s hepatitisom induciranim lijekom pojavit će se upalni infiltrat, eozinofili, područja nekroze s jasnom restrikcijskom zonom u blizini normalnih tkiva).

Među instrumentalnim studijama provodi se ultrazvuk hepatobilijarnog sustava, gdje se može odrediti povećanje jetre i prisutnost znakova upale u njemu.

Liječenje ljekovitog hepatitisa

Prije svega, ako pacijent ima hepatitis induciran lijekom, potrebno je odmah otkazati uzimanje izazvane droge. Često je to dovoljno za liječenje blage hepatitisa.

Uz teži tijek oštećenja jetre uzrokovanog lijekom, koristi se terapija za detoksikaciju. To uključuje davanje intravenozno Ringerovu otopinu, otopinu glukoze 5-10% Reopoligljukin, Reosorbilakt, itd Hemodez također pozitivan učinak je uvođenje 5-10% otopine albumina (obnavlja manjak proteina). Ti lijekovi se daju u prosjeku 200-400 ml 1-2 puta dnevno, ovisno o težini patologije i težini pacijenta.

Također za uklanjanje toksina iz krvi, moguće je koristiti hemodijalizu.

Za vraćanje jetre koristi hepatoprotectors - Essentiale, Heptral, Metionin, itd. Oni se propisuju u obliku injekcija, i tablete formi. Tijek liječenja traje najmanje 3-4 tjedna.

Ako je potrebno, bolesnici se propisuju kao dodatno liječenje simptomatski, ovisno o pojavama bolesti.

komplikacije

Među komplikacije hepatitisa izazvanih lijekovima najčešće se razvijaju:

• Hepatički neuspjeh;
• Ciroza jetre;
• Hepatički koma;
• Smrtonosni ishod.

prevencija

Kako bi se spriječio razvoj hepatitisa izazvanih lijekovima, treba poštovati niz pravila:

• Nemojte sami lijekirati i strogo slijedite preporučenu dozu;
• Uz dugotrajno liječenje hepatotoksikim sredstvima, kao i kombinacijom lijekova treba prevenirati hepatoprotectors;
• Koristite u prehrani dovoljnu količinu bjelančevina (60-90 grama čistog proteina dnevno);
• Uz dugotrajno liječenje hepatoprotektivnim sredstvima, periodički (1 put u 2-4 tjedna) proći testove za testove jetre za rano otkrivanje hepatitisa;
• Kod prvog znaka oštećenja jetre, odmah se posavjetujte s liječnikom i započnite s liječenjem.

Prognoza ove bolesti s pravodobnim i točnim liječenjem je povoljna - pacijent se potpuno oporavlja, stanice jetre se vraćaju na 100%. Međutim, ako se ne preporučuju preporuke liječnika ili ako se traže neodgovarajuće liječenje, mogu se razviti komplikacije, čak i do smrti.

Ljekoviti hepatitis: Što je to? Uzroci, simptomi, liječenje

Ljekoviti hepatitis je reaktivna upala parenhimije jetre koja se javlja pri uzimanju lijekova koji imaju hepatotoksična svojstva (sposobnost otrovanja jetrenih stanica).

Ovo je prilično opasno stanje, koje u brojnim slučajevima stavlja kliničare pred problem izbora, budući da su neki lijekovi s jedne strane neophodni u liječenju određenih bolesti, s druge strane imaju nuspojave hepatotoksičnosti.

Patologija se također naziva i medicinski hepatitis.

Opće informacije

Ljekoviti hepatitis uzrokuje ili određene lijekove ili proizvode njihovog metabolizma.

Ova patologija u liječenju različitih kategorija bolesti javlja se u 1-28% kliničkih slučajeva. U 12-25% slučajeva hepatitisa induciranog lijekom zauzvrat izaziva pojavu:

Žene pate od hepatitisa uzrokovane lijekovima 2-3 puta češće od muškaraca. Učestalost hepatitisa lijekova za djece i starijih u liječenju određenih bolesti premašuje smrtnosti odraslih skupini (u prvom slučaju - zbog osjetljivosti hepatocita u drugi - zbog dobi pogoršanja parcijalne jetre).

Omjer zdravih i bolesnih osoba s hepatitisom gotovo je isti u cijelom svijetu.

Uzroci i razvoj bolesti

Sama jetra je organ koji se "specijalizirao" za neutralizaciju / neutralizaciju i uklanjanje (uklanjanje) sintetičkih i bioloških otrovnih tvari koje ulaze u taj organ iz cijelog tijela. Obrada i uporaba toksina posljedica je djelovanja enzimatskog neutralizacijskog sustava stanica jetre. Ovaj proces je prilično složen i nastaje u nekoliko faza: toksične tvari se djelomično "prerađuju" i tek se oslobađaju kao metaboliti - međuproizvodi biotransformacije. ali spojevi koji nastaju u procesu "prerade" otpadnih proizvoda organizma koji ulaze u jetru mogu imati još jače svojstva bioloških toksina od njihovih prethodnika - posebno, toksični za hepatocite (stanice jetre). Pravovremeno uklanjanje iz tijela štiti stanice i tkiva od toksičnih učinaka metabolita.

U podešenom sustavu dolazi do kvara ako se neutraliziraju enzimski sustavi iscrpe. Razlozi koji dovode do toga su sljedeći:

• produljena uporaba hepatotoksičnih lijekova;
• njihov redovito ponavljajući prijem (ako je liječenje bolesti propisano tečaj s ponavljanjem);
• primanje visokih doza lijekova, ako to zahtijeva slobodna klinička situacija;
• nekontrolirana uporaba takvih lijekova (bez pregleda krvi i urina);
• prethodno pretrpjela bolest jetre.

U pozadini uporabe hepatoxic lijekova, medicinski hepatitis može se razviti od nekoliko dana do nekoliko godina. Opisani su slučajevi razvoja fulminantnog oblika hepatitisa droga - razvijena je u prvih nekoliko sati od trenutka uzimanja jednog ili više lijekova otrovnih za jetru.

Također, istaknute su bolesti i stanja koja pridonose bržem pojavljivanju hepatitisa induciranog lijekom i njenog tijeka u teškom kliničkom obliku. Najčešći čimbenici su:

• kronični hepatitis;
• virusni hepatitis;
• autoimuni hepatitis;
• ascites (slobodna tekućina u trbušnoj šupljini) bilo kojeg podrijetla;
• Štetne navike (posebice promatrane tijekom dugog vremenskog razdoblja) - pušenje, pijenje i opojna droga;
• raditi s otrovnim otapalima, osobito onima koji imaju povećanu volatilnost;
• ostati (čak i kratkoročno) u atmosferi otrovnih plinova;
• nedostatak prehrane (osobito nedostatak proteina u prehrani);
• stalne (stalne) stresne situacije;
• akutno i kronično zatajenje bubrega;
• akutna i kronična kardiovaskularna insuficijencija;
• bolesti krvi i sustava stvaranja krvi.

Također, rizik pojave i intenziviranja hepatitisa uzrokovanog lijekom povećava se uz takve uvjete kao što su:

• razdoblje rehabilitacije nakon dugih složenih kaviterskih operacija;
• razdoblje oporavka nakon teške bolesti (uključujući akutne);
• poraz tijela malignim tumorom, posebno kompliciranim metastazama do jetre;
• prethodno provedena kemoterapija i terapija zračenjem;
• kronične kronične bolesti;
• kombinirane kronične bolesti (npr. istodobna koronarna srčana bolest i dvanaesni čir);
• autoimune bolesti (sustavni lupus erythematosus).

U mnogim slučajevima, neutralizirajući enzimski sustavi rade u normalnom načinu rada, a trovanje tijela s metabolijama uzrokovano je smanjenjem njihovog oslobađanja (usporeno).

Najčešći lijekovi koji uzrokuju hepatitis induciran lijekom

Za lijekove koji mogu izazvati najizazovnije hepatotoksično djelovanje, sljedeće skupine lijekova:

• antituberkulozni lijekovis (isoniazid, rifampicin);
• antibakterijski pripravci. Među njima, gotovo sve skupine sadrže visoko toksični za lijekove jetre: tetraciklin (diksitsiklin, klortetraciklin, tetraciklina), peniciline (benzilpenicilin natrijeva sol, amoksicilin), makrolide eritromicin ();
• sulfonamidnih lijekova (sulfametoksazol, posebno u kombinaciji s trimetoprimom, sulfadimetoksinom);
• hormonski pripravci - Prije svega, steroidni hormoni (prednisolon) i oralni kontraceptivi (koji sadrže estrogen i progestin);
• nesteroidnih protuupalnih lijekova (diklofenak, naproksen, ibuprofen);
• lijekovi s antikonvulzivno i antiepileptično djelovanje (fenitoin, karbamazepin, karbalex, klonazepam);
• sredstva protiv gljivica, ili antifungalna sredstva (amfotericin B, griseofulvin, fluorocitozin);
• diuretici, ili diuretik (hidroklorotiazid, hipotiazid, furosemid);
• citostatika, ili lijekovi koji inhibiraju nekontrolirani rast i razvoj stanica (metotreksat);
• antiaritmici (novokainamid, disopiramid);
• pripravci za liječenje dijabetesa melitusa (glibenklamid, metformin);
• lijekovi za peptički ulkus bolest trbuha i duodenuma (omeprazol, rabeprazol).

Trenutno je identificirano više od tisuću imena lijekova koji mogu potaknuti pojavu hepatitisa izazvanih lijekovima. Uz kombiniranu uporabu čak 2-3 takvog lijeka, njihovo toksično djelovanje povećava se s mogućnošću transformacije u hepatitis induciran lijekom. I istodobna primjena 6 takvih lijekova povećava vjerojatnost oštećenja jetrenih stanica na 80%.

Simptomi hepatitisa izazvanih lijekovima

Medicinski hepatitis može se odvijati u dva oblika:

• akutan - ovaj oblik se iznenada razvija, u pozadini kliničke dobrobiti, znakovi toksične oštećenja jetre rasti u kratkom vremenu i mogu brzo dovesti do razvoja komplikacija;
• kroničan - Prvo, metaboliti (derivati) lijekova nakupljaju se u tijelu (osobito one s dugim poluživotom), a zatim počnu destruktivno djelovati na jetrene stanice.

S jedne strane, među akutnim medicinskim hepatitisom su:

• kolestatska - zbog destruktivnog procesa u malim žučnim kanalima jetre razvija se stagnacija žuči sa svime što slijedi;
• citolitičkih - prolazi nekrozom i propadanjem hepatocita, kao i masnim oblikom hepatosisa (neupalna bolest karakterizirana zamjenom normalne parenhima jetre s masnim tkivom);
• hibrid Bile kanali i stanice jetre trpe jednako.

U nekim slučajevima, bez poznavanja povijesti bolesti, hepatitisom lijekova teško je sumnjati jer prolazi s tipičnim simptomima drugih hepatitisa.

Klinička slika lijeka je prilično svijetla - simptomi su različiti u njihovoj manifestaciji. Najznačajnije manifestacije ljekovitog hepatitisa su:

• bol u trbuhu;
• gubitak apetita;
• mučnina s pratećim povraćanjem;
• belching s okusom žuči;
• svrbež kože (ponekad nepodnošljiv, praćeno intenzivnim ogrebotinama kože pacijenta);
• proljev, nakon čega slijedi zatvor.

Bol značajke:

• lokalizirano u pravom hipokondriju. Jedna ili više točaka boli se ne opaža - prema pacijentu, "cijela jetra boli";
• zračenje nije tipično;
• po prirodi - vrlo raznolik: bolan, kompresivan, pritiskom (u potonjem slučaju pacijent karakterizira senzaciju "Poput kamena u stranu laži"). Ponekad možda čak i ne može biti bol, ali izražen neodređen osjećaj nelagode u pravom hipohondriju;
• na snazi ​​razvoja - na početku bolesti prilično umjerena, daljnje povećanje, ali tolerantno. Snažan sindrom boli proizlazi iz razvoja komplikacija;
• o trajanju napada boli - na početku bolesti manifestiraju se kao sporadični napadi neintenzivne boli. Nadalje, interval između bolova se smanjuje, a pacijent se žali gotovo stalnom boli u pravom hipohondriju, potom se smanjuje, a zatim povećava.

S daljnjim razvojem ljekovitog hepatitisa počinju javljati opće nespecifične abnormalnosti na tijelu:

• napredak (iako ne brzo) gubitak težine;
• rastući propadanje snaga;
• nerazumljiv umor, nesumjerljiv s izvedenim teretima;
• smanjenje radne sposobnosti - i mentalnog i fizičkog.

Često, posljednja četiri simptoma pogađaju napredne i malo pametne pacijente u panici, jer nas podsjećaju na opće promjene promatrane u porazu određenog organa s malignim tumorom.

Opći promjene zbog činjenice da su pogođene toksina jetra nije u mogućnosti u potpunosti izvršiti svoju ulogu detoksikaciju i „nedoobrabotannye” metaboliti koji ulazi u krvotok u mozgu, inhibiraju funkcije svojih centara.

U nekim slučajevima, opisane promjene (osobito lokalno) prethode tzv. Prodromalni period s astenom (gubitak težine i daljnje iscrpljivanje pacijenata) i alergijske manifestacije. Takvi znakovi trebaju upozoriti kliničara da se, u pozadini uobičajene reaktivnosti, pacijent razvije iznenadne alergijske reakcije - uzrok treba tražiti u primarnim poremećajima ne iz imunološkog sustava, već sa strane jetre.

dijagnostika

Ove manifestacije hepatitisa droga su prilično žive, a protiv pozadine uzimanja hepatotoksičnih lijekova omogućava iskusnom kliničaru da pripremi preliminarnu dijagnozu. Preporuča se dodatni način ispitivanja za potvrđivanje dijagnoze, kao i za diferencijalnu dijagnostiku s drugim tipovima hepatitisa.

Prilikom ispitivanja bolesnika, otkriva se sljedeće:

• koža, sclera i vidljive sluznice mogu biti icterične, ali to nije stalni znak;
• Na koži su vidljivi tragovi ogrebotina;
• jezik je prekriven žućkastom prevlakom. Ako pacijent razvije citolitički oblik hepatitisa lijekova, ploča će biti bijela;
• kada patologija napreduje, pacijentov gubitak težine vizualno je naznačen (potvrdio je vaganje);
• u tankim pacijentima i osobama s asteničnim tipom tijela s zanemarenim oblicima lijekova hepatitisa, jetra će se istisnuti u pravom hipokondriju.

Kada palpacije trbuha (sondiranje) bilježe se sljedeći podaci:

• ne postoji samo bol u pravom hipohondriju s dubokom palpacijom, nego i osjetljivost kože prednjeg abdominalnog zida u projekciji jetre površinskom palpacijom;
• postoji porast jetre, s progresijom bolesti njezin rub izlazi ispod obalnog luka na desnoj strani, on je neelastičan, površina jetre je gusta, u većini slučajeva homogena.

Kad udaraljke trbuha (udaranje):

• potvrdio je izlaz ruba jetre ispod obalne arke;
• ako se ispitivanje provodi u vrijeme kada je pacijent mučen s zatvorom, posljednji dio lijevog debelog crijeva je dosadnost zbog akumulacije fekalne tvari.

Auskultacija trbuha (slušanje fonendoskopom) je informativna:

• s proljevom - povećane crijevne buke, u abdomenu "grumbles";
• s konstipacijom, slabljenje peristaltike.

U slučaju razvoja žutica, također se navode:

• svijetla sjena izmeta - zbog kršenja izlučivanja žuči u 12-debelog crijeva i njegovih žučnih pigmenata, normalno bojenje izmeta u karakterističkoj smeđoj boji;
• zamračivanje mokraće (zbog karakteristične sjene simptoma naziva se "mokraćom piva u boji") - opaža se zbog povećanog unosa žučnih pigmenata u krv, a potom kad se filtrira u bubrezima - u urin.

Podaci instrumentalnih dijagnostičkih metoda za hepatitis induciran lijekom nisu specifični, ali privlačni su da bi dobili potpuniju dijagnostičku sliku. Primijenite metode kao što su:

• Opservacijska fluoroskopija i -grafija - omogućuje otkrivanje povećanja jetre i sumnja na hepatitis. Metoda je malo informativna za one ljekovite hepatitise koji nisu praćeni povećanjem jetre ili su popraćeni samo progresijom bolesti ili njegovim komplikacijama;
• ultrazvučni pregled jetre (Ultrazvuk) - sa svojom pomoći možete vidjeti povećanje jetre i difuznu promjenu u njemu, ali se ne može suditi o uzrocima takvih promjena;
• računalna tomografija (CT)) - zahvaljujući računalnim sekcijama, metoda omogućuje razjasniti jesu li promjene jetre lokalne (na određenom mjestu) ili difuzne (u cijelom tijelu), ali ne dopuštaju prosuđivanje njihovog uzroka;
• snimanje magnetskom rezonancijom (MRI) - njegove mogućnosti su jednake onoj u računalnoj tomografiji.

Veći značaj dijagnostike hepatitisa lijekova prikazan je laboratorijskim dijagnostičkim metodama:

• biokemijska ispitivanja jetre - kada je hepatitis lijek fiksne povećanje aktivnosti transaminaze (ALT i AST), alkalna fosfataza, bilirubin povećanje u količini, kao i određene frakcije globulina;
• opći test krvi - budući da hepatitis droga ima upalna podrijetla, reaktivno povećanje leukocita bit će beznačajno;
• coagulogram- vrijeme zgrušavanja krvnih promjena;
• opća analiza urina - u njoj je povećana koncentracija bijelih pigmenata, kao i eritrociti i proteini;
• coprogram- u istraživanju stolice odrediti odsutnost žučnih pigmenata.

U brojnim slučajevima, hepatitis induciran lijekom može se dijagnosticirati samo pomoću laboratorijskih metoda istraživanja.

Diferencijalna dijagnostika

Ljekoviti hepatitis treba razlikovati od takvih bolesti kao što su:

Kada je diferencijalna dijagnoza važnu ulogu u povijesti (povijesti) bolesti, kao i potraga za uzročnih odnosa (na primjer, hepatitis uzrokovana lijekovima razvija u bolesnika koji su primali hepatotoksične droge, virusni hepatitis - nakon medicinskih postupaka, seks (ovisno o svom obliku) i tako itd.)

komplikacije

Ljekoviti hepatitis može izazvati niz komplikacija. Najčešći su:

• ciroza jetre. Ova vrlo brzo dovodi akutno razvoj hepatitisa uzrokovane lijekovima, u kojem se nalazi masivni nekroza jetre parenhima, potom se zamjenjuje s vezivnim tkivom;
• hepatičnu insuficijenciju, koji je, pak, u nepovoljnim okolnostima sposoban razvijati se hepatičnog koma;
• kršenja metabolizma ugljikohidrata.

Liječenje ljekovitog hepatitisa

Liječenje hepatitisa uzrokovanog lijekom treba započeti s trenutnim povlačenjem lijeka za koju se vjeruje da je prouzročio oštećenje jetre. Da bi nastavio liječenje osnovne bolesti, liječnik koji je pohađao može imenovati siguran analog. Zabranjeno je zamijeniti pacijenta samostalno.

U središtu liječenja lijekova hepatitis leži:

• izlučivanje lijeka koji je izazvao poraz hepatocita i njegovih metabolita (detoksikacijska terapija);
• zaštitu hepatocita i obnavljanje već oštećenih jetrenih stanica.

U svrhu terapije detoksifikacije imenuje se:

• infuzijska terapija;
• plazmafarez;
• u teškim slučajevima, u nedostatku odgovarajućeg učinka iz gore navedenih metoda i pogoršanjem stanja pacijenta - hemodijalizom.

Kao infuzijska terapija koristi se intravenozno upijanje kapljica:

• proteinski pripravci;
• slane otopine;
• elektrolita;
• komponente krvi (svježe smrznuta plazma).

Tijekom plazmafareza krv se povuče iz krvotoka, čisti i vraća u krvotok.

hemodijaliza - to je pročišćavanje krvi koja se provodi povezivanjem pacijenta s aparatom "umjetni bubreg".

S ciljem obnove oštećenih hepatocita, lijekova hepatoprotector serije (esencijalni fosfolipidi, metionin i tako dalje).

Pored ovih aktivnosti, trebali biste se pridržavati prehrane koja se temelji na:

• česti frakcijski obroci s malim obrocima;
• zabrana unosa alkohola;
• isključivanje prženih i začinjenih jela;
• ograničenje (ako je potrebno - isključenje) masne hrane;
• uravnotežena uporaba proteina i ugljikohidratnih namirnica;
• Vitaminoterapija (unos vitamina kao kod hrane, te u obliku vitamina kompleksa ljekarni).

prevencija

Glavne akcije koje sprečavaju razvoj hepatitisa uzrokovane lijekovima su:

• imenovanje svih lijekova samo od strane liječnika;
• kompetentna kombinacija lijekova;
• Promatranje reakcije organizma kao odgovor na terapiju lijekovima;
• ako klinička situacija zahtijeva dugotrajnu uporabu lijekova - redovito pregledavanje transaminaza.

reagirati brzo spriječiti pojavu bilo hepatitisa izazvan s lijekom u tjelesnu reakciju na lijek ubrizgava i zamijeniti ga s analoga koji nisu karakterizira razornog djelovanja na stanicama jetre.

U slučaju propisivanja lijekova s ​​mogućim hepatotoksičnim učinkom potrebno je podvrgnuti tijeku preventivne primjene hepatoprotektivnih lijekova. Također, dijetna hrana ne treba zanemariti, što će vam pomoći u spašavanju jetre od dodatnog stresa i spremanja resursa.

pogled

Prognoza za hepatitis uzrokovan lijekom ovisi o:

• ozbiljnost citotoksičnih svojstava lijeka;
• stopa razvoja patologije;
• bolesti jetre bolesti.

U slučaju munje oblika dolazi masivne nekroze jetrenih stanica, što dovodi do ciroze i jetre kvara, a u posebno teškom kliničkom stanju - na jetrene kome i smrti.

Prognoza je povoljna ako je hepatotoksično sredstvo imalo vremena otkazati prije pojave destruktivnih promjena u jetrenim stanicama.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, liječnik recenzent, kirurg, savjetnik liječnik

2.171 ukupno hitova, 6 puta danas