Blanker.ru

Share Tweet Pin it

Zapisi o bolesniku, primati medicinsku pomoć na ambulantno (obrazac 25 / Y) - je primarni računovodstvene medicinski dokumenti, koji je namijenjen za registraciju medicinskih, dijagnostičkih, rehabilitaciju i drugim postupcima.. Kartica se izdaje izravno u kliniku za svakog pacijenta koji pregledava i liječi u ambulantnim i izvanbolničkim postavkama.

Osnovna načela održavanja ove kartice su:

  • opis stanja pacijenta, postupci dijagnostike i liječenja, rezultati liječenja, itd.;
  • poštivanje kronologije događaja;
  • opis svih fizičkih, društvenih i drugih čimbenika koji utječu na pacijenta tijekom patološkog razdoblja;
  • poštivanje liječnika s pravnim aspektima, odgovornosti i važnosti vođenja evidencije;
  • preporuke pacijentu nakon pregleda ili završetka liječenja.

Medicinska kartica uključuje oblike dugoročnih i operativnih informacija. Ostavlja dugoročne informacije trebaju zalijepiti prvu karticu, oni odražavaju podatke putovnicu pacijenta, krvnoj grupi i Rh faktoru, zaraznih bolesti i alergijske reakcije. Isti letci sadrže podatke o konačnoj dijagnozi, preventivnim pregledima i propisanim narkotskim lijekovima. Slijepe probe se sastoje od operativnih informacija za snimanje pacijenta liner početnu primjenu na lokalnom vrachu liječnik, kirurga, kardiolog, Urology, reumatologije, optičarem, neuropatolog et al., Kao i obloge za pacijenta dišnih bolesti, angine, gripe, za snimanje na dogovoru u glavu. odjel, unosi sve ponovljene posjete.

Povijest bolesti treba odražavati obvezno datum posjeta bolesnika, rezultate ispitivanja, dijagnoza informacija o recepte i tako dalje. Kartografski prikaz svih podataka o istraživanjima s privremene nesposobnosti.

U medicinskom grafikonu trebalo bi se lijepiti sve analize i podaci iz istraživanja, konačni epicrisis bolničkog liječenja.

Redoslijed skladištenja, kao i prijenos i povrat medicinskog zapisa pacijenta, uređen je nalogom glavnog liječnika. Za kršenje tajnosti informacija, regulatorna pravna pravila za upravljanje medicinskim zapisima primjenjuju se upravne mjere.

N 1. Obrazac N 025 / y "Medicinska kartica pacijenta koji prima medicinsku njegu na ambulantnoj osnovi"

JAMSTVO:

Pogledajte ovaj obrazac u MS-Word uređivaču

Dodatak br. 1
po nalogu Ministarstva
zdravlja
15. prosinca 2014. N 834n

Datum početka nadzora u ambulanti

Konačne (ažurirane) dijagnoze

Osnovana po prvi put ili više puta

Imenovanja (studije, konzultacije)

Lijekovi, fizioterapija

Letak nesposobnosti za rad, pomoć

Informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju, odbijanje medicinske intervencije

Opservacijski podaci u dinamici

Imenovanja (studije, konzultacije)

Lijekovi, fizioterapija

Letak nesposobnosti za rad, pomoć

Opservacijski podaci u dinamici

Imenovanja (studije, konzultacije)

Lijekovi, fizioterapija

Letak nesposobnosti za rad, pomoć

Opservacijski podaci u dinamici

Imenovanja (studije, konzultacije)

Lijekovi, fizioterapija

Letak nesposobnosti za rad, pomoć

Opservacijski podaci u dinamici

Imenovanja (studije, konzultacije)

Lijekovi, fizioterapija

Letak nesposobnosti za rad, pomoć

Opservacijski podaci u dinamici

Imenovanja (studije, konzultacije)

Lijekovi, fizioterapija

Letak nesposobnosti za rad, pomoć

Opservacijski podaci u dinamici

Imenovanja (studije, konzultacije)

Lijekovi, fizioterapija

Letak nesposobnosti za rad, pomoć

Datum primitka i izjava

Medicinska organizacija, koja je dobivena medom. njegu pacijenta

Konačna klinička dijagnoza

Naziv kirurške intervencije

Naziv rendgenskog snimanja

© LLC "NADA" GARANT-SERVICE ", 2018. GARANT sustav je izdan od 1990. Tvrtka" Garant "i njegovi partneri su članovi Ruske udruge pravnih informacija GARANT.

/ Dokumenti za ured 2003 / Upute za popunjavanje pacijentovih ambulantnih pacijenata

i društvenog razvoja

dd 22.11.2004. N 255

ZA ISPUNJAVANJE RAČUNOVODSTVENOG FORMA N 025 / U-04

"MEDICINSKA KARTICA AMBULATORNE BOLESTI"

„Medicinski ambulantno” (u daljnjem tekstu - mapa) je glavni dokument primarne zdravlje pacijenta, dežurni ambulantno ili kod kuće, a popunjava se za sve bolesnike tijekom prvog poziva za medicinsku pomoć u ovoj bolnici.

Za svakog bolesnika u klinici postoji samo jedna medicinska kartica, bez obzira da li ga liječi jedan ili više liječnika.

Karte se provode u svim institucijama, što je dovelo ambulantnu njegu, opće i specijalizirane, urbane i ruralne, uključujući medicinske i poroda centara (u daljnjem tekstu - FAP), liječnika i drugih zdravstvenih centara, karte su u registar Okružnog bazi građana kartice, imaju pravo na postavljanje socijalne službe, označene slovom "L".

Naslovna stranica kartice popunjava se u registar zdravstvene ustanove na prvi zahtjev pacijenta za medicinsku pomoć (savjet).

Na naslovnoj stranici kartice, puni naziv zdravstvene ustanove mora biti stavljen u skladu s dokumentom registracije registracije i OGRN koda.

Unosi se broj kartice - pojedinačni broj kartice računa koji je uspostavila zdravstvena ustanova.

U redak 1 "Osigurateljska medicinska organizacija" naznačeno je ime osiguravajućeg društva koje je izdalo zdravstveno osiguranje CHI.

Redak 2 sadrži broj zdravstvenog osiguranja CHI u skladu s oblikom politike.

U retku 3 stavlja se kôd povlastica.

Line 4 je pričvršćena snils (snils) građanin Ruske Federacije za mirovinsko osiguranje, koji je formiran u Federalnom registru osoba koje imaju pravo na navode socijalnu pomoć u obliku socijalnih usluga (Saveznog zakona o 17.07.1999 N 178-FZ „Na državna socijalna pomoć ", Prikupljanje zakonodavstva Ruske Federacije, 2004, br. 35, članak 3607).

Ime i prezime, ime, patroniman građana, njegov spol, datum rođenja, adresa stalnog boravišta u Ruskoj Federaciji popunjava se u skladu s osobnim dokumentom.

U nedostatku stalnog boravka građana u Ruskoj Federaciji, naznačena je adresa registracije u mjestu boravka.

Telefonski brojevi (dom i ured) bilježe se prema pacijentovim riječima.

U redcima 13 "Dokument koji potvrđuje pravo na povlaštenu sigurnost (ime, broj, serija, datum izdavanja)" i "Invalidnost" bit će zabilježeni na dostavljenom dokumentu.

Redak 14 sadrži pacijentovu grupu s invaliditetom.

U retku 15 napominjemo se o mjestu rada, položaju. Ako se promijeni adresa ili mjesto rada, klauzula 16 je dovršena.

Nadalje, karticu popunjava medicinski radnik (lokalni liječnik, liječnik specijalist, bolničar u FAP-u, liječnik opće prakse) koji prati pacijenta.

U tablici u točki 17 „prijavljuju bolest promatranje ambulanta” određene bolesti koje su predmet ambulanta promatranja u zdravstvenoj ustanovi, što ukazuje na datum proizvodnje i uklanjanje iz registra, post i potpis liječnika koji obavlja klinički pregled pacijenta.

Evidencije iz ove tablice izrađuju se na temelju "Kontrolne kartice za nadzor nad ambulantama" (obrazac za registraciju N 030 / y-04).

Redak 18 popunjava se u skladu s rezultatima laboratorijskih istraživanja.

Linija 19 popunjava se prema medicinskim zapisima o identificiranoj netoleranciji lijeka ili iz pacijentovih riječi.

U slučaju hospitalizacije pacijenta u bolnici, u kombinaciji s poliklinikom, kartica se prenosi u bolnicu i pohranjuje se u medicinskom grafikonu pacijenta. Nakon izbacivanja pacijenta iz bolnice ili njegove smrti, medicinska kartica ambulantnog liječnika s epikrizom bolnice koja se liječi vrati se u kliniku.

U slučaju smrti pacijenta istodobno s izdavanjem medicinske potvrde o smrti na kartici, bilježi se datum i uzrok smrti.

Medicinske kartice umrlih uklanjaju se iz trenutne kartonske datoteke i prenose ih u arhivu medicinske ustanove gdje se pohranjuju 25 godina.

Pacijent se može pratiti preko iste bolesti u nekoliko stručnjaka (na primjer, čira želuca, kroničnog kolecistitis - liječnik i kirurg) u tablici u točki 17. takve bolesti zabilježeno je jednom stručnjak prvi koji ga je uzeo pod prismotrom ambulanti. Ako se promatra pacijenta tijekom nekoliko etiološki nepovezanih bolesti u jednoj ili više stručnjaka, svaki od njih mora biti donesena na naslovnicu.

Ako pacijent je promijenio prirodu bolesti (npr hipertenzija bolest pridružuje ishemijsku bolest srca), stol na naslovnoj stranici donosi bez novog datuma dijagnoze uzeti u obzir, a najstariji unos je prekrižena.

Posebnu pažnju treba posvetiti upisa u popis krajnjih (navedenih) dijagnoza, koji su ušli liječnici svih specijalnosti dijagnoza utvrđenih prvi poziv u bolnicu i kućnu njegu u određenoj kalendarskoj godini, bez obzira na to kada je dijagnosticiran u prve ili naknadne posjete ili prethodnih godina.

U slučajevima kada liječnik ne može napraviti točnu dijagnozu prilikom prvog posjeta pacijenta, pretpostavljena dijagnoza se bilježi na trenutnoj stranici promatranja, a samo datum prvog posjeta upisan je na popis za evidentiranje navedenih dijagnoza. Dijagnoza se unosi nakon njegove specifikacije.

U slučaju kada je dijagnoza isporučena i zabilježena na "list" zamijenjena drugom, pogrešna dijagnoza je prekrižena i nova dijagnostika unesena je bez promjene datuma prvog tretmana.

Ako pacijent istodobno ili dosljedno otkrije nekoliko bolesti, etiološki nepovezanih jedni s drugima, sve su navedene na "list". U slučaju prijelaza bolesti s jedne faze na drugi (s hipertenzijom, itd.), Snimljena dijagnoza se ponavlja s naznakom nove faze.

Ako pacijentu dijagnosticira bolest koju pacijent nije prethodno primijenio u bilo koju medicinsku ustanovu, tada se ta bolest smatra prvo otkrivenim i označena je plusom (plus znakom) na listi.

Bolesti koje se mogu pojaviti u jednoj osobi opet nekoliko puta (angine, akutnog upala gornjih dišnih puteva, apscesi, traume, itd), kad god se smatra nova pojava je prvi put identificiran i označen na „list” znak „+” (plus ).

Svi ostali zapisi u medicinskoj dokumentaciji donose liječnici koji su pohađali ustanovljeni nalog, redoslijed tekućih zapažanja.

Ovdje se također bilježe konzultacije stručnjaka, medicinskih komisija itd.

Medicinski zapisi ambulantnog pacijenta, povijest razvoja djeteta, pohranjeni su u registru: u poliklinicima - u parcelama i unutar parcela uz ulice, kuće, stanove; u središnjem distriktu bolnica i seoskih ambulanta - za ljudska naselja i abecede.

Ambulantna kartica pacijenta: opis, oblik, uzorak i iscjedak

Svaka osoba vjerojatno je morala posjetiti zdravstvene ustanove, gdje je jedan od najvažnijih dokumenata medicinska kartica ambulantnog pacijenta. Bez nje, ni liječnik ni pacijent ne mogu.

Zašto mi treba ambulantna kartica?

Zbog činjenice da je ovaj dokument ispravno ispunjen, sudbina pacijenta može ovisiti o mogućem istraživanju njegovog kaznenog ili građanskog slučaja.

Izvadak iz ambulantne kartice je neophodan:
- pri obavljanju forenzičkih medicinskih pregleda;
⦁ za naplatu naselja za pružanje medicinske pomoći u sklopu obveznih zdravstvenih osiguranja;
⦁ za provođenje medicinskih i ekonomskih pregleda radi kontrole kvalitete obavljenih medicinskih usluga.

Što je pacijentova ambulantna kartica?

U federalnom zakonu br. 323, koji je odobren u studenom 2011., koji uređuje zdravlje naših sunarodnjaka, nema takvog koncepta kao što je medicinska dokumentacija.

Medicinska enciklopedija se odnosi na sustav dokumenata koji imaju uspostavljen oblik čija je svrha zapisivanje informacija o prevenciji, liječenju, dijagnozi i mjerama higijene.

Meddokumentacija može biti računovodstvo, izvještavanje i računovodstvo i nagodba. Medicinski zapis izvanbolničkog pacijenta pripada prvoj kategoriji. Opisuje dijagnoze, trenutni status pacijenta, preporuke za liječenje.

Uvođenje ažuriranog obrasca

Naredba ruskog Ministarstva zdravstva br. 834 od prosinca 2014. odobrila je ažurirane jedinstvene oblike dokumentacije u optjecaju ambulantnih medicinskih ustanova. Također navodi kako su ispunjeni.

Ovo je značajan korak prema stvaranju elektroničke tablice lijekova, budući da uvođenje jedinstvenih standarda u izvođenju evidencije osigurava međusobni sukob među zdravstvenim ustanovama.

Posebno se razvija obrazac №05 / a - "Medicinska kartica ambulantnog pacijenta", a detaljno se opisuje kako treba ispuniti. Uz to, odobreno je i uzorak kupona pacijenta s odgovarajućim redoslijedom punjenja.

Navedenim nalogom, kartici dobivaju status glavne medicinske evidencije ustanove koja pruža medicinsku pomoć odraslim stanovništvom upotrebom ambulantnih uvjeta.

Koja je razlika u odnosu na stari oblik?

U novom obrascu za registraciju sadržaj informacija znatno se povećava, ispunjene pozicije detaljnije se navode. U ranijoj verziji, liječnik je mogao snimiti po vlastitom nahođenju, sada su ujedinjeni.

Obavezno unesite podatke:
⦁ o konzultacijama uskih medicinskih stručnjaka i voditelja odjela;
⦁ rezultat sastanka CWC;
⦁ na ponašanju rendgenskih zraka;
⦁ o dijagnozi 10. međunarodne kvalifikacije bolesti.

Za svaku specijaliziranu medicinsku ustanovu ili njihov specijalizirani strukturni smjer za stomatologiju, onkologiju, dermatologiju, psihologiju, ortodonciju, psihijatriju i narcologiju razvijena je ambulantna kartica. Obrazac №043-1 / u, na primjer, popunjava se na ortodontskim pacijentima, №030 / je dizajniran za kontrolnu karticu za promatranje ambulanta.

Obrazac №030-1 / у-02 razvijen je za osobe koje pate od psihijatrijske bolesti i ovisnosti o drogama. To je odobreno u Redu Ministarstva zdravstva Ruske Federacije 2002. godine broj 420.

Kako ispuniti?

Tijekom prvog liječenja osobe u poliklinici, registar popunjava podatke na naslovnoj stranici. Ali pacijentovu ambulantnu karticu mogu ispuniti samo liječnici.

Ako pacijent pripada kategoriji saveznih primatelja, "L" se nalazi blizu broja kartice. Liječnik bi trebao napraviti odgovarajuću evidenciju svakog posjeta pacijentima u klinici.

Ambulantna kartica odražava:
Kako napreduje bolest;
⦁ koje dijagnostičke i terapeutske mjere dosljedno provode liječnik.

Snimanje je pažljivo izvršeno na ruskom, u odgovarajućem odjeljku bez ikakvih kratica. Ako je potrebno, nešto se ispravlja, to se obavlja odmah nakon pogreške i mora se potvrditi potpisom liječnika.
Da biste napisali imena lijekova dopušteno je koristiti latinski.

Prvi list u registru zdravstvenog radnika popunjava se prema podacima iz osobnih dokumenata pacijenta. Grafikoni radnog mjesta i postovi bilježe se prema pacijentovim riječima. Na obrascu postoje preporuke za popunjavanje svakog odjeljka.

Načela punjenja

Prilikom popunjavanja ambulantne kartice, sjetite se nekih osnovnih načela.

Trebao bi biti opisan u kronološkom redoslijedu:
⦁ u kojem je stanju pacijent došao posjetiti liječnika;
⦁ Koji se dijagnostički postupci i postupci liječenja provode;
⦁ rezultate liječenja;
Okolnosti fizičke, društvene ili druge prirode koje utječu na pacijenta tijekom patoloških promjena u njegovu zdravstvenom stanju;
- priroda preporuka bolesnika na kraju ispitivanja i postupak liječenja.

Liječnik mora ispunjavati sve zakonske aspekte prilikom popunjavanja obrasca.

Ambulantna kartica sastoji se od oblika na kojima su fiksirane dugoročne i operativne informacije.

Na dugoročne informacije koje se nalaze na listovima zalijepljenim s prednje strane su:
⦁ podatke kopirane iz identifikacijskog dokumenta;
Tip krvi s Rh faktorom;
⦁ informacije o prenesenim zaraznim bolestima i alergijskim reakcijama;
Zaključivanje dijagnoze;
⦁ rezultati preventivnih pregleda;
Popis propisanih opojnih droga.

Operativne informacije bilježe se na umetcima, gdje se bilježe rezultati primarnog liječenja i sekundarnih posjeta okruznog terapeuta, specijaliziranih liječnika i konzultacija s voditeljem odjela.

Izvadak iz ambulantne kartice

Ekstrakt je medicinsko izvješće o stanju zdravlja u obliku 027 / y, što se odnosi na drugu skupinu medicinskih zapisa. Sadrži informacije o prenesenim bolestima tijekom ambulantnog liječenja.

Svrha je, kao i svu dokumentaciju ove skupine - provedbu operativne razmjene podataka o zdravlju pacijenata, što pomaže u povezivanju pojedinih faza mjera sanitarne, preventivne i terapijske prirode.

Pacijent može osigurati ekstrakt poslodavcu kako bi se obavijestio o ambulantnom liječenju. Ne podliježe plaćanju, već se predaje zajedno s bolovanjima, ako je izdana više od mjesec dana.

Ovaj dokument omogućuje vam oslobađanje od nastave u obrazovnim ustanovama.

Izvadak sadrži informacije o bolesniku s naznakom broja medicinskog objekta, prenošenju pritužbi, simptomima bolesti, rezultatima liječničkih pregleda i pregleda te početnom dijagnozom.

Sve informacije moraju u potpunosti odgovarati onoj koja sadrži ambulantnu karticu.

Ekstrakt se može koristiti za propisivanje daljnjih medicinskih postupaka.

Pacijentna ambulantna kartica

Svaki pacijent ima pravo očekivati ​​da će dobiti kvalificiranu medicinsku skrb, budući da je ovo pravo među ostalima namijenjeno građanima Ruske Federacije u Ustavu (članak 41.).

Ambulantna kartica pacijenta: jedinstven oblik

Jedinstven oblik pacijenta / pacijenta ambulantne kartice odobren od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva od 12.15.2014 № 834n „Na odobrenje jedinstvenog oblika medicinske dokumentacije koji se koriste u medicinskim ustanovama koje pružaju medicinske skrbi na ambulantno i narudžbe ih ispuniti” (u daljnjem tekstu - broj narudžbe 834). Treba napomenuti da je naredba stupila na snagu relativno nedavno (9 ožujak 2015), na njegov glumački ustrojstvu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije 22.11.2004, № 255 „Na postupak za pružanje primarne zdravstvene pomoći građanima koji imaju pravo na primanje skup socijalnih usluga ", u kojima su prethodno korišteni oblici pacijentove ambulantne kartice odobreni.

Sukladno tome, uslijed donošenja novog normativnog pravnog akta, izmijenjeni su oblici medicinske dokumentacije.

Osim standardiziranih obrazaca utvrđenih spomenutih redova ruskog Ministarstva zdravstva, također se primjenjuju oblici već odobreni izgubio moć Ministarstva SSSR zdravstva Reda 10/4/1980 broj 1030 (u ovom trenutku to se koristi u mjeri u propisima, zamijenivši neki od njih postaviti oblik i dalje nije prihvaćeno i Ministarstvo zdravstva Rusije ovaj je nalog preporučen za upotrebu).

Vrste ambulantnih kartica

Govoreći o jedinstvenom obliku, važno je pojasniti da koncept ambulantne kartice pacijenta nije ograničen isključivo na koncept jedinstvenog oblika pacijentove ambulantne kartice. U medicinskim organizacijama određene vrste održavaju se specijalizirani oblici ambulantnih kartica.

U tom smislu, prisutan u uzorku, takve specijalizirane kartice kao promatranje kontrolna kartica ambulanta (Obrazac № 030 / y), sanatorij karticu (Obrazac № 072 / y), sanatorij karticu za djecu (Obrazac № 076 / g), medicinska ortodontski pacijent kartica (obrazac № 043-1 / god), u obzir oblik № 030-1 / y-02 „mentalna karta primjenjuje za (lijek), koristeći” i nekoliko drugih.

Pravila i postupak popunjavanja ambulantnih medicinskih zapisa

Vaša medicinska dokumentacija - je više nego skup informacija, to je vaše zdravstveno stanje (u mapi odražava prirodu bolesti (traume, trovanja), kao i sve dijagnostičke i terapijske aktivnosti koje se provode od strane lječnika, snimljena u nizu).

Zato je ovaj medicinski dokument potrebno popuniti u skladu s određenim pravila punjenja. U većini regulatornih zakonskih akata koji sadrže standardizirane oblike medicinskog izvješćivanja, stavke se posebno identificiraju redoslijedom popunjavanja obrasca medicinske evidencije. Na primjer, u red broj 834 za obrazac broj 025 / na „pacijenta medicinski zapis, primiti medicinsku skrb na ambulantno” (Dodatak №1 za određenom redoslijedu) uspostavlja procedure za popunjavanje registracijskog obrasca (Dodatak №2 na određenom redoslijedu).

Ambulantna pacijent kartica je osnovni računovodstveni medicinski instrument medicinske organizacije, tako da je i pisani dokument služi kao osnova za stvaranje, izmjenu i otpremnine odnosa između pacijenta i medicinske organizacije, između zdravstvene ustanove i osiguravajućih društava (i općenito medicinske dokumentacije, u kojoj je popis, naravno, uključuje medicinske kartice).

Bolesnikova ambulantna kartica je završena za svakog pacijenta koji je prvi put zatražio medicinsku njegu u ambulantnom okruženju njegovog liječnika (medicinski radnici sa srednjim strukovnim obrazovanjem, samozaposleni, popunjavaju evidenciju pacijenata). Napravljene su evidencije u ambulantnoj kartici na ruskom, lijepo, bez kratica, sve ispravke potrebne na kartici odmah se provode, potvrđuju se potpisom liječnika ili drugog medicinskog radnika koji ispunjava karticu (mogu se zabilježiti nazivi ljekovitih proizvoda na latinskom jeziku). Za svakog pacijenta postoji samo jedna ambulantna kartica, bez obzira na broj liječnika koji je promatrao. Prema tome, bolnički zapisi o bolesnicima koji traže pomoć u ambulantnim uvjetima u specijaliziranim zdravstvenim ustanovama ili njihovim strukturnim podjela u standardnom obrascu broj 025 / nisu provedena, jer za njih postoje i druge utvrđene oblike računovodstva propisima. Stranica od out-pacijent kartice, koji bi trebao sadržavati naslov: puni naziv zdravstvene ustanove u skladu sa svojim konstitutivnim dokumentima, bin kod, broj kartice - jedinstveni račun broj kartice (osnovan medicinski organizacija) nije ispunjen recepcionari.

Isto vrijedi i za pitanje "medicinski rukopis", kao i sve vrste bilješki, čišćenja i drugih stvari. Liječnička organizacija uključena u parnicu, potrebno je razumjeti da medicinska dokumentacija služi kao izvrsna baza podataka u parnici, ali pod uvjetom da je pravilno i pravilno dovršeno. Neispravno punjenje medicinske dokumentacije često lišava ga moguće koristiti dokaze koji mu je predočen nužno i drastično smanjuje šanse za njegov uspjeh u ishod slučaja.

Struktura i sadržaj pacijentove ambulantne kartice

Informacije o strukturi i sadržaju pacijentove ambulantne kartice mogu se dobiti iz iste narudžbe broj 834. Kao i svaki drugi dokument, pacijentova ambulantna kartica ima naslovnu stranicu. Nadalje, u skladu s obrascem broj 025 / u određenom redoslijedu, a zatim pisanje odgovarajućih medicinskih stručnjaka, informacije o medicinskim nadzorom dinamike, faze pacijenta anamnezi, savjetovanje voditelj odjela, zaključak liječničkog povjerenstva, s obzirom da se klinički nadzor, informacije o prijema, podaci o provedene operativne intervencije (takozvane operacije) u ambulantnim postavkama, informacije o rezultatima funkcionalnih metoda istraživanja i, naravno, konačnu epikrizu. Važno je imati na umu da je karta pažljivo bilježe svaku fazu funkcionalnog liječenja pacijenta, zbog čega je završio Epicrisis sumiranja slučaju liječenja (liječenje).

Sadržaj pacijentove ambulantne kartice: najvažnije

Informirani dobrovoljni pristanak pacijenta na medicinsku intervenciju (u daljnjem tekstu: IDS)

je isti alat koji vam omogućuje prepoznavanje granica suradnje između liječnika i pacijenta.

IDS u ovom stadiju u pružanju zdravstvene skrbi nije samo preduvjet za medicinske intervencije, ali i odnosi se na jedan od glavnih oblika medicinske dokumentacije, koji regulira aktivnosti vezanih za zdravstvenu zaštitu. Osim toga, na temelju IDS-a provode se studije vezane uz stručno mišljenje. Također podsjećaju da je medicinska intervencija ne može dati pacijentu bez dobivanja informirani pristanak od njega ili njegovog zakonskog zastupnika (čl. 20. savezni zakon datumom 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”).

Ova linija u novom obliku kartice najvjerojatnije znači da treba navesti u njoj pojedinosti IDS-a izdane kod pacijenta (ime, datum čišćenja). IDS je obično nacrtana na posebnom obrascu u pisanom obliku raznih medicinskih intervencija u skladu sa zahtjevima iz članka 20. savezni zakon broj 323. Više informacija o ovom pitanju može se naći u našem drugi „pacijenta suglasnost i odbijanja medicinske intervencije: dizajn pravila”.

Ovi zaključci o smrti pacijenta

U slučaju smrti pacijenta, istodobno s izdavanjem smrtovnice u medicinskoj dokumentaciji ambulante, bilježe se zapisi o datumu i uzroku smrti. Kao uzrok smrti ili bolesnih stanja ili ozljede uzrokovane lancu procesa bolesti koja je dovela do smrti ili okolnostima nesreće ili nasilja koje je izazvao kobne ozljede. Nakon pravilne registracije podataka bolesnikova ambulantna kartica dostavlja se arhivi medicinske organizacije. Također, u slučaju smrti pacijenta je napravio obdukciju epicrisis, koja odražava sve premješten bolesti, trauma, izložen nakon smrti konačne dijagnoze; naznačeni su podaci medicinskog certifikata smrti, kao i svi uzroci smrti koji su u njemu zabilježeni.

Zapisnik za konačne (ažurirane) dijagnoze pacijenta

Popunjava liječnici svih specijalnosti za svaku bolest, o kojoj je pacijent žalio na ovu medicinske organizacije u izvještajnoj godini (ukoliko ima više bolesti, a oni nisu povezani jedni s drugima, oni su također ušli u popisu). Kada se pacijentova zdravstvenih usluga ne može napraviti točnu dijagnozu prve uporabe kartica bilježi se u buduće dijagnoze, u list snimanja razjasniti dijagnoze je napravljen samo do datuma prvog posjeta. Dijagnoza se unosi nakon njegove specifikacije.

Dosjetni list

To je dodatna dokumentacija za pacijentovu ambulantnu karticu, koja se odnosi na postupke koji su mu dodijeljeni i obavljeni u određenim vremenima. Na primjer, u zapisu opterećenja doze tijekom rendgenskih pregleda, količina rendgenskog zračenja odražava se kada se provodi jedan postupak i vrijeme koje prolazi.

Zaključivanje medicinske komisije i zaključivanje konzultacija liječnika

U skladu s člankom 48 Federalnog zakona od 21. studenog 2011. br. 323-FZ "Temeljima zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji":

  • Medicinska komisija stvorena u medicinske organizacije kako bi se poboljšala organizaciju skrbi, odlučivanja u najtežim i spornim slučajevima o prevenciji, dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji, definicija invalidnosti građana i profesionalne sposobnosti određenih kategorija radnika, provedbu procjene kvalitete, izvedivosti i učinkovitosti terapijske i dijagnostičke mjere, uključujući propisivanje lijekova, pružanje imenovanja i liječnika. Projekcija tretmana kako bi se smjestiti tih bolesnika s lijekovima, transplantacije (transplantacija) u ljudskim organima i tkivima, medicinsku rehabilitaciju, kao i odlučivanje o drugim zdravstvenim problemima.
  • Savjetovanje liječnika - sastanak nekoliko liječnika jednog ili više specijalitete, koji se provodi u cilju utvrđivanja zdravstvenog stanja pacijenta, dijagnozu, prognozu i taktike liječnički pregled i liječenje, kao i izvedivost uspostave uputnicu za specijalizirane medicinske odjelu organizacije ili druge medicinske organizacije.
  • Zaključak i liječničke komisije i konzultacija liječnika trebao bi se odraziti na ambulantnu karticu.

Kriteriji za procjenu kvalitete skrbi povezanih s pravilnim upravljanjem medicinskim dokumentima:

U vezi s dovoljno širokim opsegom „kriterija koncept skrbi„, koji je također prilično uravnotežen sadržaj u cjelini, treba spomenuti još normativni pravni akt po-zakonu - Red ruskog Ministarstva zdravstva na 07/07/2015 422an broj koji predstavlja navedene kriterije.

. U skladu sa stavkom 3. ove Naredbe utvrdio sljedeće kriterije za pružanje medicinske skrbi u postavkama ambulantnih: medicinske dokumentacije - pacijentova povijest bolesti, primati medicinsku pomoć na ambulantno, koji također uključuje završetak svih dijelova, pod uvjetom da za ambulantno i potvrda obvezne dostupnosti informiranog dobrovoljnog pristanka za medicinsku intervenciju. Osim pravilnog upravljanja pacijentovom ambulantnom karticom, ti kriteriji uključuju i inicijalno ispitivanje pacijenta, registraciju rezultata ne samo primarnih, već i ponovljenih pregleda pacijenta; dokumentiranje dijagnoze, uključujući sve faze razvoja bolesti; formiranje odgovarajućeg plana liječenja, uzimajući u obzir propisane lijekove; registracija protokola odluke medicinske komisije medicinske organizacije; provođenje profilaktičkog liječničkog pregleda u dogledno vrijeme. Dodao je kako u vidu zakonski fiksni radni medicinsku organizaciju za pravilno vođenje out-pacijent karticu, sve gore navedene kriterije ima veze s ovim dužnosti neizravno odnose, kao i sve informacije vezane za proces liječenja pacijenta koji se snima u njegovoj karti.

Važnost ambulantne kartice u pokusu

Bolesnikova ambulantna kartica je osnova za forenzički liječnički pregled (U daljnjem tekstu - MSP) na broju građanskih predmeta (npr za štete za zdravlje) i kaznenim predmetima (primjerice, nanošenje teške tjelesne ozljede ili smrt iz nehata). Noseći JMO moguće bez ispitanih daje sveobuhvatne podatke o prirodi oštećenja, njihov klinički tijek i druge informacije sadržane u medicinske dokumentacije (paragraf 67 Reda organizacije i proizvodnja forenzički - liječnički pregled u državnim pravosudnim - medicinskim ustanovama, odobrenih po nalogu Ministarstva zdravstva Rusije od 12.05.2010 346n). Naravno, osim podacima o pacijentu koji se nalazi u njegovoj medicinskoj kartice, tu su i rezultati daljnjih istraživanja izvan medicinske ustanove u kojoj je pacijent ambulantno kartica (na primjer, X-zrake ili rezultati MR) je likvidiran, koji može poslužiti kao dokaz u ili bilo koji drugi pravni postupak.

Također, podsjećamo vas da će, prema redoslijedu medicinskih izračuna, dokazi o njihovoj provedbi kao cjelini biti podaci sadržani u pacijentovoj ambulantnoj kartici. Štoviše, prema dokaznoj snazi, medicinska dokumentacija, uključujući ambulantnu karticu pacijenta, gotovo je najveći dokaz u korist jedne ili druge strane suđenja.

Pacijentna ambulantna kartica

U ambulantno liječnika je važno potpunost i točnost od ambulantnih pacijenata kartice, zato što je ona koja služi kao dokaz na sudu kada se s obzirom na građanskim i kaznenim predmetima, je osnova za forenzička liječnički pregled, je osnova za plaćanje, pod uvjetom medicinske usluge; obračun plaćanja, medicinske i ekonomske ekspertize, medicinsko-ekonomski kontrolu i ispitivanje kvalitete skrbi temeljem ugovora obveznog zdravstvenog osiguranja.

Federalni zakon br. 323-FZ od 21.11.2011. "Na temeljima zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji" ne sadrži pojam medicinske dokumentacije. Medicinska dokumentacija u Medicinskoj enciklopediji označava sustav dokumenata utvrđenog obrasca namijenjenog evidentiranju podataka medicinskih, dijagnostičkih, preventivnih, sanitarnih i drugih mjera te njihovu generalizaciju i analizu. Medicinska dokumentacija može biti računovodstvo i izvješćivanje, kao i računovodstvo i namirenje. Medicinski zapisi sadrže opis stanja pacijenta, dijagnoza, medicinske i dijagnostičke preporuke. Poliklinika je možda središnji primarni medicinski zapis. Dodatne zanimljive informacije ogledaju se u našim drugim člancima: "Medicinska dokumentacija: status i vrste" i "Računovodstvo, skladištenje i obrada medicinskih zapisa".

Novi oblik ambulantne kartice

U ožujku 2015. počela je raditi nova narudžba koja regulira jedinstvene oblike medicinske dokumentacije, korištene u ambulantnim postavkama i postupak popunjavanja. Ovo je značajan korak u smjeru elektronskog medicinskog zapisa, budući da su utvrđene jedinstvene standarde za snimanje, što će osigurati kontinuitet između medicinskih organizacija. Radi se o novom redu Ministarstva Ruske zdravstva 15/12/2014 Broj 834n „Na odobrenje jedinstvenog oblika medicinske dokumentacije koji se koriste u postavkama ambulantama, i kako ih ispuniti”, koji je odobrila: Oblik №025 / y „zapisa o bolesniku, primati medicinsku pomoć na ambulantno", postupak punjenja obrazac za registraciju №025 / y „pacijenta medicinsku karticu, dobiti medicinsku skrb na ambulantno”, kao i pacijenta kartice, primanje ambulantnu njegu i postupak za njegovo dovršenje. Ovaj dokument definira da „obrazac za registraciju №025 / y” pacijent medicinske kartice, dobiti medicinsku skrb na ambulantno „(u daljnjem tekstu - mapa) je glavni računovodstvo medicinski dokument medicinska organizacija (organizacija), pružiti medicinsku skrb na ambulantno za odrasle (u daljnjem tekstu: medicinska organizacija). U usporedbi s trenutno otkazani prijavni obrazac, koji je odobren od strane Red Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 22. studenog 2004. godine № 255 „Na postupak za pružanje primarne zdravstvene zaštite za građane koji imaju pravo na primanje niz socijalnih usluga (s izmjenama i dopunama) ", Oblik karte se značajno promijenio, postao je više informativan, točke i podstavke koje treba popuniti postaju specifičnije. Prije toga, oblik mnogih zapisa ostao je na odluci liječnika. Osim toga, ona je postala obavezna za ispuniti propisani način konzultiranja liječnika specijalista, voditelj odjela, informacije o sastanku liječničkog povjerenstva, registraciju rendgenskih snimaka, dijagnoze prema MKB-10, postupak za registraciju praćenja pacijenta.

U specijaliziranim medicinskim ustanovama ili njihovim strukturnim podjela profila: onkologije, TB liječniku, psihijatrije, psihijatrije, zlouporabe droga i alkohola, dermatologije, stomatologije i ortodonciju, i nekoliko drugih ispuniti njihova registracija čini ambulantno. Na primjer: u obliku № 043-1 / na „ortodontski pacijent medicinski karton„Obrazac broj 030 / a”kontrola promatranja kartica ambulanta", odobren po nalogu istog, u obzir oblik № 030-1 / y-02" mentalna karta primjenjuje za (lijek ) pomoću „odobren od strane Red Ministarstva zdravstva ruske Federacije №420 od 31.12.2002,” oblik umetka u ambulantni medicinski zapis (stacionarna) bolesnika uz uporabu potpomognute oplodnje”, odobren od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva №107n 30. kolovoza 2012. godine, i drugi.

Kako ispuniti bolesnikovu ambulantnu karticu

Naslovna stranica se popunjava registracijom kada pacijent prvi kontaktira medicinsku organizaciju. Naknadne evidencije čuva isključivo liječnik, medicinski radnici s medicinskim sredstvom, koji vode nezavisnu recepciju, popunjavaju registar pacijenata koji primaju medicinsku njegu na ambulantnoj osnovi. Kartice građana koji imaju pravo na skup socijalnih usluga označeni su slovom "L" (pokraj broja kartice). Kartica odražava prirodu tijeka bolesti (trauma, trovanja), kao i sve dijagnostičke i liječničke mjere koje provodi liječnik koji je pohađao njihov slijed. Kartica se popunjava za svaki posjet pacijenta. To se provodi popunjavanjem odgovarajućih odjeljaka. Zapisi se izvode na ruskom, uredno, bez skraćenica, odmah se provode sve potrebne korekcije, potvrđuju se potpisom liječnika koji ispunjava karticu. Dopušteno je zapisati imena lijekova na latinskom jeziku.

Prilikom popunjavanja naslov stranice se koriste osobne dokumente, i to: za ruske građane - putovnice građana Ruske Federacije, za trgovački mornar - identifikacijske isprave pomorca na serviser Ruske Federacije - osobne iskaznice vojnik Ruske Federacije, za stranog državljanina - putovnicu ili drugi dokument priznat Certifikacijsko identitet ruske Federacije u skladu s međunarodnim ugovorom za izbjeglice - potvrda o ispitivanju zahtjeva ili potvrde izbjeglica za osobe bez državljanstva - dozvole za privremeni život odnosno prebivalište, dokumenti, potvrde priznaju kao lice osobe bez državljanstva u skladu s međunarodnim ugovorima Ruske Federacije.

Mjesto rada i položaj označeni su pacijentovim riječima.

Ispunjavanje preostalih stavki obično ne uzrokuje poteškoće jer postoje tekstualni upiti o njihovoj svrsi.

Elektronički medicinski zapis

Kako bi se olakšala interakcija stručnjaka, medicinskih organizacija, kako bi se osiguralo kontinuitet pregleda i liječenja, pružio priliku za razmjenu iskustava, potrebna je elektronička medicinska karta. Trenutačno je u tijeku pilot projekt da ga razvije i ispita. Status elektronskog medicinskog zapisa, kao jedinstven dokument, još nije pravno fiksiran. U cirkulaciji dokumenata koriste se papirnati prijenosnici.

Nova elektronska usluga namijenjena je pružanju rutinske (uključujući arhivsku) pohranu i pružanje ovlaštenih korisnika, softverske usluge i aplikacija s brzim pristupom standardiziranim elektroničkim medicinskim zapisima i informacijama kao dio integriranog elektroničkog medicinskog zapisa.

Integrirana elektronička medicinska karta akumulira medicinske informacije dobivene od medicinskih organizacija na svim razinama i koje pružaju ove organizacije za očuvanje u njemu.

Izvori podataka za integrirane elektroničkih medicinskih zapisa su medicinski informacijski sustavi integrirani elektronički medicinski zapis medicinske organizacije podupiru održavanje elektronskog pacijenta medicinski zapis koji sadrži personalizirane demografske podatke i informacije o zdravlju i tretmana planova građana, imenovanja i rezultatima medicinske, dijagnostičke, preventivne, rehabilitacijskih, sanitarne i higijenske i druge mjere.

Osim medicinskih instrumenata integrirani elektronički medicinski zapis sadrži integralnu povijest života pacijenta, uključujući demografske podatke i vitalnih podataka o vašim posjetima, hospitalizacija, ordinacije, cijepljenje, društvenih bolesti, invalidnosti i drugih propisanih informacija.

U cilju zaštite osobnih podataka od neovlaštenog pristupa i integritet podataka, dokumenata kao dio integriranog elektroničke zdravstvene iskaznice sadrži elektronski potpis zdravstvenog radnika i / ili (ovisno o propis) medicinske organizacije, da osigura medicinski instrument za primjenu u integriranom elektroničkom medicinskom zapisu.

Korisnici sustava su:

  • medicinskim organizacijama, liječniku (uključujući i privatne djelatnike) i drugim medicinskim osobljem koji su dužni promatrati medicinske tajne i koristiti medicinske podatke iz integriranog elektroničkog medicinskog zapisa za dijagnozu, liječenje ili prevenciju pacijenta (predmet integriranog elektroničkog medicinskog zapisa);
  • subjekata integrirane elektroničke medicinske karte, imaju pristup samo njihovom integriranom elektroničkom medicinskom zapisu;
  • Ostale osobe i organizacije koje mogu dobiti neosobne ili skupne informacije u svrhu znanstvenog ili odgojnog rada, analize ili planiranja zdravstvene zaštite.

Identifikacija i provjera autentičnosti korisnika informacijskog sustava provodi se pomoću sredstava kvalificiranog elektroničkog potpisa koji djeluje unutar Jedinstvenog prostora povjerenja. Informacije iz ovog odjeljka preuzete su s web stranice Ministarstva zdravstva Ruske Federacije http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kriteriji kvalitete za popunjavanje ambulantne kartice

Zakonodavac ne regulira specifičan sadržaj svakog medicinskog zapisa. Moraju biti dosljedni, logički i zamišljeni. Da bi se izbjegla „zadovoljava” od strane regulatornih tijela, pritužbe pacijenata potpunije navedene koriste sve značajke opisane u detalje za bolest od njihovih početaka do posjeta, navesti obilježja života, pridonosi bolesti, općem stanju bolesnika i posebnom pažnjom - stanje na području bolesti. Dijagnoza je uspostavljena prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), navedene su njegove komplikacije i popratne bolesti. Zabilježeni su imenovanja (studije, konzultacije), lijekovi, fizioterapija, bilježi se letak oštećenja, reference i preferencijalne recepte. Ispitivanje i liječenje trebaju biti u skladu sa standardima medicinske skrbi za ovu bolest, koju je odobrilo Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije u skladu s čl. 37. Zakona Savezne datiran 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravstva u Ruskoj Federaciji”, kliničkih smjernica (protokoli liječenja) na pružanje medicinske skrbi, razvijen i odobren od strane stručnog medicinskog osoblja neprofitnih organizacija (čl. 2., čl. 76. Saveznog zakona 21. studenog 2011 № 323-FZ „na temelju zaštite javnog zdravlja u ruskoj Federaciji”), zadovoljili kriterije kvalitete punjenja medicinske dokumentacije, odobren od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva od 05.10.2017 № 203n „o odobrenju kriterija IEV procjenu kvalitete skrbi „(do 1. srpnja, 2017 operiran kriterije odobren od strane Reda Ministarstva zdravstva Rusije od 7. srpnja 2015 broj 422an” Na odobrenje od kriterija za procjenu kvalitete skrbi. „Više o tome pročitajte u članku” Kriteriji za procjenu kvalitete zdravstvene zaštite " ).

Naime: svi dijelovi predviđeni ambulantno kartica bi trebala biti popunjena u posebnom dokumentu treba biti informacije o prisutnosti pristanak na medicinske intervencije, kao i da ih se odreći, informacije o planu pregled i liječenje bolesnika na temelju kliničke dijagnoze, stanja pacijenta, karakteristike bolesti, prisutnost popratnih bolesti, komplikacija bolesti i rezultatima dijagnozu i liječenje na osnovi standarda zaštite, normalan prikaz naloga Ania zdravstvene zaštite, smjernice kliničkoj praksi (protokoli liječenja), podaci o imenovanju i pražnjenje lijekova u skladu s utvrđenim postupcima (Ministarstvo zdravstva Rusije Reda datiran 20. prosinac 2012 № 1175n „Na odobrenje postupka za imenovanje i propisivanje lijekova, kao i oblike obrazaca recept o medicinskim pripravcima, redoslijed registracije navedenih obrazaca, njihovu registraciju i pohranu), itd.

U ponovljenim posjetima pacijenta u istom redu opisana je dinamika tijeka bolesti, posebno naglašavajući njegove promjene u usporedbi s prethodnim posjetom. Ambulantnog kartica je orijentir slučaj povijest, ušao savjetovanje voditelj odjela, zaključke medicinske komisije, kao što su lijekovi na recept za medicinsku uporabu i korištenje medicinskih uređaja odlukom liječničkog povjerenstva medicinskog organizacije (Sec. 4.7 „osnivanje i rad medicinskog povjerenstva medicinske organizacije” odobren Red Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 5. svibnja 2012. br. 502n), informacije o ispitivanju privremene invalidnosti, Podaci za promatranje ernom na hospitalizacija i oko operacije na ambulantno, za primljene doze zračenja tijekom rendgenskog pregleda, i drugi.

Stavak 35 služi za bilježenje epikrizije. Treba napomenuti da se izdaje u slučaju napuštanja službe u medicinskoj organizaciji ili u slučaju smrti (posthumous epicrisis).

U slučaju odlaska u mirovinu, druga kopija epikrisa šalje se medicinskoj organizaciji na mjesto liječničkog nadzora pacijenta ili izdana pacijentovim rukama.

U slučaju smrti pacijenta postupno se javlja posthumous epicrisis, u kojem se odražavaju sve bolesti, traume i operacije, postmortalno finalno definirano dijagnosticiranje (podijeljeno na dijelove); označeni su seriji, broju i datumu izdavanja potvrde o smrti, a naznačeni su svi uzroci smrti.

Pristup informacijama sadržanima u ambulantnoj kartici

Sve informacije sadržane na ambulantnoj kartici su medicinska tajna. t e.. njihovo objavljivanje je zabranjeno uključujući i smrt jedne osobe na temelju Dijela 1. i 2. članka 13. Saveznog zakona o 21.11.2011 broj 323-FZ „Prilikom temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji.” Čak i činjenica kontakta s poliklinikom odnosi se i na liječničku tajnu. 4. dio gore navedenog članka navodi kategorije osoba koje su dobile informacije iz medicinske dokumentacije bez pristanka pacijenta. Treba naglasiti da poslodavci, odvjetnici, bilježnici nemaju pravo primati ove podatke bez pristanka pacijenata. Više o tome pročitajte u još jednom članku Medicinskog fakulteta "Pravo pacijenta na povjerljivost liječnika".

Pravo pacijenta da primi informacije sadržane u ambulantnoj kartici

4. dio čl. 22. savezni zakon datumom 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”, propisano je da je pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo upoznati se izravno s medicinskom dokumentacijom koja odražava njegovu zdravstvenom stanju, sukladno postupku utvrđenim od ovlaštene federalne izvršnog tijela vlasti, te primiti na temelju takve dokumentacije konzultacija s drugim specijalistima. Dana 27. studenog, 2016 redoslijed pregleda medicinske dokumentacije se vrši na osnovu Reda ruskog Ministarstva zdravstva 29/06/2016 broja 425n (za više informacija o ovom dokumentu, pogledajte u članku: „postupak obavješćivanja pacijenta ili njegovog pravnog zastupnika iz medicinske dokumentacije”).

Pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo, na temelju pisane prijave, primiti medicinske podatke koji odražavaju stanje zdravlja, njihove kopije i ekstrakti iz medicinskih dokumenata. U osnovi, postupak i uvjeti medicinske dokumentacije (kopije) i izvatke iz njih su osnovana od strane ovlaštene federalne izvršnog tijela (čl. 5. čl. 22. Zakona Savezne № 323 „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”). Propisani postupak za pružanje bolesnika s medicinskim zapisima nije odobren do danas. Zakonodavac nije utvrdio osnovu za odbijanje ili ne pružanje medicinskim dokumentima pacijentu. Stoga medicinska organizacija dužna je pacijentu ili njegovu zakonskom zastupniku dostaviti medicinsku dokumentaciju radi upoznavanja. U pisanoj prijavi pacijentu nije dužan objasniti svrhu za koju je potrebno dobiti medicinske dokumente. Zahtjev za izdavanje dokumenata mora biti upisan u dnevnik prispijeće dokumentacije i kopije dokumenata koje je podnositelj zahtjeva primio u dnevniku računovodstva za odlaznu dokumentaciju. Do danas nije osiguran postupak za dobivanje izvorne ambulantne kartice.

U zakonskom zakonodavstvu prepoznaje se kao njegov skrbnik zakonski zastupnik pacijenta koji je priznao kao legalno onesposobljen (zbog duševnog poremećaja); priznata od strane ograničenog djelotvornog - njegova stečajnog upravnika (članci 29, 30 Građanskog zakonika Ruske Federacije). Zakonski zastupnici malodobnih pacijenata su njihovi roditelji, skrbnici, povjerenici. Ostale osobe mogu dobiti medicinsku dokumentaciju na temelju punomoći pacijenta. Polazeći od načela razumnosti, termin bi trebao trajati do deset dana analogno razdoblju koje je zakon odredio da zadovolji individualne zahtjeve potrošača. Povreda prava pacijenta u obliku nepravilnog odbijanja ili neodržavanja medicinskih dokumenata pacijentu može značiti ne samo administrativnu već i kaznenu odgovornost službenika. Članak 5.39 Zakona o upravnim djela predviđa odgovornost za nezakonito odbijanje pružanja građanina u utvrđenom postupku, materijali utječu na njihova prava i interese, ili kasno podnošenje takvih dokumenata, materijala u obliku novčanih kazni. To također može biti pitanje i na kaznene odgovornosti iz članka 140. Kaznenog zakona za ilegalno odbijanja službenik za pružanje uredno prikupljene dokumente i materijale izravno utječu na građanska prava i slobode, ili pružanje nepotpunih ili lažnih informacija, ako su ta djela izazvao štetu pravima i legitimnim interesima građana

Slučajevi odgovornosti

Budući da je to primarna medicinska dokumentacija koja potvrđuje činjenice i događaje koji su važni s pravnog gledišta, postojeće zakonske odredbe predviđaju administrativnu i kaznenu odgovornost u sljedećim slučajevima:

  • kršenje pravila o skladištenju, stjecanju, evidentiranju ili korištenju arhivskih dokumenata, osim slučajeva predviđenih člankom 13.25 ovog zakona (članak 13.20 Zakona o administrativnim prekršajima Ruske Federacije);
  • falsifikat: uvođenje službene u službenim dokumentima očito lažnih podataka, kao i ulazak u ove zakrpe dokumenata iskrivljujućih njihov stvarni sadržaj, ako su ta djela počinjena od strane plaćenika ili drugog osobnog interesa (u nedostatku znakova zločina iz dijela 1. članka 292.1 sadašnjosti. Kodeks) (članak 292. Kaznenog zakona Ruske Federacije);
  • otmice, uništenje, oštećenje ili prikrivanje službenih isprava, pečata ili pečata, počinjenih od plaćenog ili drugog osobnog interesa (1. dio članka 325 Kaznenog zakona Ruske Federacije);
  • krivotvorenje dokaza u građanskom predmetu od strane osobe koja sudjeluje u predmetu ili njegovog predstavnika (članak 303. Kaznenog zakona Ruske Federacije).

Nadležno tijelo prema članku 14.1 ili 19.20 Zakona o administrativnim prekršajima Ruske Federacije može kvalificirati i nepravilno ispunjavanje ambulantne kartice kao kršenje uvjeta za izdavanje dozvola za obavljanje medicinskih djelatnosti.

Zaključno, treba naglasiti da nepravilno ponašanje ambulantne kartice obično ne dopušta medicinskoj organizaciji da dokaže svoju poziciju na sudu i osvoji slučaj. I isto tako - razdoblje skladištenja ambulantne kartice je 5 godina. Za više informacija o vremenu skladištenja medicinskih zapisa i pravilima za njegovo uništavanje, pročitajte naš drugi članak "Vrijeme čuvanja medicinskih zapisa".


Vezani Članci Hepatitis