Kronični hepatitis B

Kronični hepatitis B - kronična necroinflamatorna bolest jetre od jednog stupnja ili drugog, koja se razvija kad je zaražena virusom hepatitisa B koji traje duže od 6 mjeseci.

Prema ICD-10, on je registriran pod šiframa:

• B 18.1 - "Kronični hepatitis B bez delta-agensa".
• B 18.0 - "Kronični hepatitis B s delta-agensom".

Približno jedna trećina svjetskog stanovništva markeri prenosi HBV infekcija, a oko 350 milijuna ljudi - markeri danu kronične HBV infekcije, naznačena širok raspon kliničkih mogućnosti i ishoda bolesti - iz neaktivnog nosača HBV s niskim razinama viremije u kroničnom hepatitisu B s teškim djelovanja i mogućnost prijelaza u CPU-u i HCC-u.

Od nepovoljnih ishoda kroničnog hepatitisa B (ciroza i HCC) godišnje umire oko milijun ljudi u svijetu. Konačne faze progresivnog CHB odgovorni su za 5-10% godišnjih transplantacija jetre.

Prirodni tijek kronične HBV infekcije

Studije na dugotrajno praćenje prirodni tijek kroničnog hepatitisa B je pokazalo da se nakon uspostave kumulativne frekvencije CPU dijagnoze tijekom narednih 5 godina od 8 do 20%, njegova dekompenzacije u sljedećih 5 godina - 20%, te je vjerojatnost preživljavanje pacijenta kompenziranom cirozom u 5 godina - 80-86%.

U bolesnika s dekompenziranim CP, prognoza preživljavanja za 5 godina iznimno je nepovoljna (14-35%). Godišnja incidencija hepatocelularnog karcinoma u bolesnika s utvrđenom dijagnozom ciroze u ishodu CHB je 2-5% i varira u brojnim zemljopisnim područjima.

Tečaj i ishodi bolesti jetre uzrokovani virusom hepatitisa B uglavnom su određeni odnosom između imunološkog sustava ljudskog tijela i virusa. Tijekom tijeka prirodnog tijeka kronične infekcije HBV-om utvrđeno je nekoliko faza, koje se ne moraju međusobno međusobno zamijeniti. Faze bolesti karakteriziraju:

• prisutnost ili odsutnost HBeAg (HBe-pozitivnih i HBe-negativnih varijanti CHB) u krvi,
• stupanj ALT aktivnosti i razinu viremije,
• histološka slika bolesti -
  • faza imunološke tolerancije,
  • imunoaktivnu fazu,
  • status neaktivnog prijevoznika
  • fazu reaktivacije.

Faza imunološke tolerancije, registrirano je, u pravilu, kod mladih ljudi zaraženih u djetinjstvu i traje prosječno 20-30 godina imunoaktivna faza kronični HBe-pozitivni hepatitis, koji se, pak, može razviti u tri scenarija.

• Prva je spontana serokonverzija, registrirana u 25-50% pacijenata mlađih od 40 godina, te prijelaz bolesti u fazu neaktivnog nosača HBsAg.
• Drugi je tekući tijek kroničnog HBe-pozitivnog hepatitisa B s visokim rizikom razvoja CP.
• Treći - transformaciju HBe-pozitivnih hepatitis HBe negativne kroničnog hepatitisa kao posljedica mutacija u zoni jezgre HBV, naknadno prestanak proizvodnje „klasične HBeAg», postupno povećanje populaciji mutiranih oblika HBV s daljnjim punim raširenosti ovoj varijanti virusa.
  Kod dinamičkog testiranja razina viremije varira između 10-410 kopija / ml (200 IU / ml - 200 000 IU / ml), jetra nastavlja aktivnu upalu.

Prema fazama tijeka kronične HBV infekcije, dijagnoza pacijenta se formulira u određeno vrijeme, međutim, mora se uzeti u obzir da se jedna faza bolesti može promijeniti u drugu.

U kroničnom hepatitisu B može spontana i prestanak liječenja zbog HBeAg proizvoda i nakon toga čvrsto registriran prisustvom antitijela na HBeAg (anti-HBe), dijagnosticira kao "HBeAg serokonverzija".

Spontana ili liječena serokonverzija HBeAg obično rezultira:

• do smanjenja razine HBV DNK na minimalne vrijednosti ili čak do nerazmjerne razine (5 kopija / ml) iznosi približno 20 000 IU / ml (2 x 10 4 IU / ml).

U sadašnjoj fazi, za otkrivanje HBV DNK u krvi, najviše je obećavajuća uporaba testnih sustava na temelju PCR s detekcijom signala u stvarnom vremenu (real-time PCR). Takvi sustavi za ispitivanje obično pokazuju optimalnu analitičke karakteristike: Najviše bazenom ravni mjerenja (kvantificiranje količine virusa) od 10-100 IU / ml do 10 10 do 10 8 IU / ml, visoka osjetljivost analitičke (10-100 IU / ml) i specifičnosti.

Morfološka (histološka) dijagnoza kroničnog hepatitisa B

Biopsija punkture jetre (PBP)

Indikacija za PRP u bolesnika s kroničnim hepatitisom B je detektirati viremija HBV, HDV RNA u prisustvu krvi (CHB delta sredstvo) i HCV RNA (kronični mikstgepatit: B + C ili B + C + D). Biopsija je izvedena za potvrdu dijagnoze (stupanj djelovanja i hepatitis fibroze faze) određivanje indikacije za liječenje.

Aktivnost upalnog procesa i ozbiljnost fibroze - dvije glavne histološke karakteristike koje se uzimaju u obzir prilikom odlučivanja o potrebi antivirusnog liječenja kod bolesnika s CHB.

S gledišta morfologije "Neaktivno prijevoz HBsAg" može se definirati kao uporni HBV infekcija s minimalnim upalnim nekrotičkim procesom u jetri i nedostatkom fibroze, "Kronični hepatitis" - kao necroinflamatorni proces iznad minimalne aktivnosti s formiranjem određene faze fibroze i Ciroza jetre - kao četvrta faza fibroze.

I stupanj aktivnosti i stupanj hepatitisa proučava se u tri osnovna polukvantitativna sustava - METAVIR, Knodell, Ishak (tablice 5 i 6).

Tablica 5. Morfološka dijagnostika stupnja necroinamske aktivnosti hepatitisa

* Oznaka za liječenje u CHB.

Tablica 6. Morfološka dijagnostika stanja fibroze jetre

* Oznaka za liječenje u.
** Indikacija za liječenje u CHBV ili CHC.

U nedostatku mogućnosti PBP točne dijagnoze i indikacija za određenu terapiju formira se na temelju podataka o složenom kliničke laboratorijske i instrumentalne ispita - razina ALT aktivnosti, broj krvnih pločica, pokazatelja proteina spektra, ultrazvuk jetre, rezultati neinvazivnih metoda istraživanja fibroze, kao i na razini DNK HBV u krvi (razina viralnog opterećenja).

Dijagnostički kriteriji za različite oblike kronične HBV infekcije

Dovodi dijagnostičke kriterije.

• biokemijski krvni indeksi (razina aktivnosti ALT, ASAT, itd.);
• rezultati određivanja HBV DNA u krvi (PCR kvalitativnom i kvantitativnom metodom);
• rezultati morfološke studije biopsije jetre.

Asimptomatski transport HBsAg:

• HBsAg postojanost za više od 6 mjeseci u odsutnosti serološkog markera replikaciju HBV krvi (HBeAg, anti-IgM HBcore), normalne razine ALT i AST.
• odsutnost histoloških promjena u jetri ili slika kroničnog hepatitisa s minimalnom necroinflammatorijom - histološki indeks aktivnosti (IGA) 0-3.
• nedetektabilna razina HBV DNK u krvi (kvalitativna PCR analiza).

Kronični hepatitis B:

• razina ALT je veća od normalne ili valovite;
• virusni opterećenje od 10 4 kopije / ml (2000 IU / ml) i više;
• mongološke promjene u jetri (IGA je 4 ili više bodova za Knodell).

Cirroza jetre u ishodištu CHB:

• znakove portalne hipertenzije, što potvrđuje i podatak ultrazvuk (ultrazvuk) - proširenje portala ili slezene vene i esophagogastroduodenoscopy (EHDS) - varikozne vene esofagusa (HSV);
• Kliničko-laboratorijski simptomi (ekstrahepatični znakovi, ascites, trombocitopenija, koeficijent De Ritis (ASAT / ALAT)> 1, itd.);
• morfološke karakteristike biopsije jetre (fibroza 4. stupnja).

Laboratorijsko i instrumentalno praćenje

Neaktivni nosači HBsAg

Neaktivni nosači HBsAg-a ne trebaju antivirusnu terapiju zbog minimalnih oštećenja jetre. Svrha laboratorijskog praćenja je praćenje razine viremije, ALT aktivnosti i probira za prisutnost markera rasta tumora (alfa-fetoprotein), što omogućuje praćenje tijeka kronične HBV infekcije.

Kronični hepatitis B

Pacijenti s CHB-om trebaju antivirusnu terapiju s određenom kombinacijom laboratorijskih parametara i rezultatima morfološke studije biopsije jetre. Cilj praćenja laboratorijskih pokazatelja i rezultata instrumentalnog pregleda je identificiranje kandidata za liječenje i procjenu učinkovitosti i sigurnosti hepatitisa B, ako je to propisano.

Ciroza u ishodu kroničnog hepatitisa B

Svi bolesnici s cirozom u ishodištu CHB zahtijevaju antivirusnu terapiju, te u prisutnosti dekompenzirane CP - u transplantaciji jetre. Svrha praćenja laboratorijskih pokazatelja i rezultata instrumentalnog pregleda je procijeniti učinkovitost liječenja, identificirati kandidate za transplantaciju jetre, screening za HCC. Preporučeni dijagnostički testovi i učestalost ispitivanja bolesnika s kroničnom infekcijom virusom hepatitisa B prikazani su u Tablici. 7.

Tablica 7. Ispitivanja i učestalost ispitivanja kod bolesnika s kroničnom infekcijom virusom hepatitisa B

Praćenje laboratorija u posebnim skupinama pacijenata s kroničnom HBV infekcijom

Kada je kod bolesnika s kroničnim hepatitisom B s delta sredstvom kako bi se pratilo laboratorijske izvedbe je identificirati indikacije za tretman (HDV prisutnosti RNA u krvi), procjeni djelotvornosti i sigurnosti antivirusnom terapijom HCC projekcije. U liječenju pacijenata s kroničnom markera hepatitisa B s prisutnosti HCV infekcije ili kroničnog hepatitisa praćenje delta sredstvo je provedeno kako bi se utvrdilo indikacije za tretman (prisutnosti HDV RNA u krvi, HCV RNA) i vrednovanje djelotvornosti i sigurnosti antivirusnu terapiju. Preporučuje dijagnostičkih testova i laboratorijske višestrukost i instrumentalna ispitivanja bolesnika s kroničnim hepatitisom delta sredstva i bolesnika s kroničnim hepatitisom pomiješan etiologija (B + C ili B + C + D) prikazanih u Tablici. 8.

Tablica 8. Testovi i učestalost ispitivanja kod bolesnika s CHB s delta-agensima i s mješovitom etiologijom bolesti

Hepatitis B je kroničan. Uzroci, simptomi, liječenje i prevencija

Kronični hepatitis B (CHB) - je ishod akutnog hepatitisa B s obzirom na postojanost virusa u tijelu. Podijeljeni kroničnog hepatitisa B u 2 glavna varijante principa infekcije "divljih" (HBe-pozitivni kronični hepatitis B), ili mutant varijante HBV (HBe negativnih / anti-HBe pozitivne hepatitis B - unaprijed jezgre / corepromoter mutantne varijante). Svaka od tih varijanti ima neravnomjernu raspodjelu u različitim regijama, različite specifične biokemijske profila i HBV replikacije aktivnosti i kao odgovor na liječenje interferonom ili nucleosidanaloga. Pacijent u ranim stadijima kroničnog hepatitisa B se može detektirati kao „divlji” tip HBV i HBeAg negativnih mutanta soja. Kao što je trajanje infekcije djelovanjem imunološkog sustava je evolucija od „divlje” soja virusa i postotak mutiranih oblika postupno počinje dominirati, a potom istiskuje mutirani varijanta „divlji” tip virusa.

U tom smislu smatra se da HBEAg-negativni kronični HBV predstavlja fazu prirodnog tijeka kronične HBV infekcije, a ne zasebni nosološki oblik. Također se predlaže razlikovanje kroničnog hepatitisa B s visokom i niskom replicativnom aktivnošću. Pomoću PCR pokazala pacijenata s niskom razinom viremije i uspostaviti vezu između kronične visoke količine virusa i štetnih ishoda bolesti - cirozu jetre i karcinoma jetre. Dosljedno visoka razina viralnog opterećenja sada se predlaže da se smatra jednim od kriterija za propisivanje antivirusne terapije za pacijenta s kroničnom HBV infekcijom.

Međutim, samo rezultati morfološke studije hepatitisa jetre može se dijagnosticirati određenu aktivnost i korak ocjenjivanja na temelju takvih faktora kao što su ozbiljnosti upale i fibroze. Tako, svaki pacijent s mjerljive razine HBV treba tretirati kao i pacijente s kroničnim hepatitisom B, a dijagnoza morfološki stupanj hepatitisa aktivnosti i faze fibroze u svezi s dinamike ALT aktivnosti na razine virusne opterećenja omogućuje medicinarima za preciznu dijagnostiku i odlučuje o poželjnosti ili na drugi način počevši antivirusnu terapiju u ovom trenutku.

Kriteriji asimptomatski HBV nosač služi kao kombinaciju nekoliko karakteristika: HBsAg postojanosti za više od 6 mjeseci u odsutnosti serološki oznakama replikacije HBV (HBeAg, anti-HBc IgM), normalne razine transaminaza jetre, odsutnost histološke promjene u jetri ili uzorka kroničnog hepatitisa s minimalnom nekrozo- upalno djelovanje [histološki indeks aktivnosti (HAI), 0-4] ​​i HBV DNA razine manje od 105 kopija / ml.

S gledišta morfologije jetre „neaktivne nosač HBsAg» može se opisati kao stalna HBV infekcije, bez značajnog upalnog procesa u nekrotičnom jetre i fibroze. Unatoč općenito povoljnoj izgledima za većinu tih bolesnika, status „neaktivnog virusa prijevoznika” nije trajno stanje, kao pacijenti koji su bili u fazi „neaktivni nosač državne HBsAg”, moguće reaktivacije HBV-infekcije i re-razvojni proces vospalitelnonekroticheskogo izražen u jetri. U ovoj kategoriji osoba također ne isključuje nastanak ciroze i razvoj hepatocelularnog karcinoma, koja opravdava potrebu za cjeloživotnim dinamičan promatranja ove skupine bolesnika. U isto vrijeme, 0,5% „neaktivnih prijevoznika HBsAg» svake godine postoji spontana eliminacija HBsAg, a većina od tih pacijenata naknadno upisana u anti-HBs krvi.

Kronična infekcija HBV je karakterizirana širokim rasponom kliničkih varijanti tečaja i ishoda bolesti. Izdvojiti 4 faze prirodni tijek HBV-kronične infekcije ovisi o prisutnosti krvi u HBsAg pacijenta, stupnju povećanje ALT i viremija razini: fazi imunog tolerancije imunološki faze čišćenja, imunološki kontrolnoj fazi i faze aktivacije.

Faze tablice tijekom kroničnog hepatitisa B

Nezavisni faktori rizika za hepatocelularni karcinom - muški spol pacijenta, pušenje, zloupotrebu alkohola, povišene razine ALT, prisutnost HBeAg, perzistentno visoke razine HBV DNA (veće od 105 kopija / ml, ili 20 000 IU).

Kronični HBE-pozitivni hepatitis B

Kronični hepatitis uzrokovan HBV infekcije uzrokovane „divlji” tip HBV virus, prevladava uglavnom u Europi i Sjevernoj Americi, ali je također pronađena u područjima s visokim nositelja HBsAg. Karakterizira ga stalno povećana aktivnost prijenosa jetre i visoka razina viremija. Ovisno o dobi u vrijeme infekcije, ova varijanta virusnog hepatitisa B varira. Djeca zaražena u maternici ili perinatalno 18-20 godina starosti, imuno tolerancije faza promatra - normalne razine ALT, odsutnost kliničkih znakova bolesti, minimalnim histološkim promjenama u jetri, ali prisutnost visoke razine replikacije HBV DNA i HBeAg emiya. Po dolasku u odraslu dob, neki od tih pacijenata prolaze kroz spontano uklanjanje HBEAg. Imunološki zazor HBeAg može biti asimptomatski ili uz kliničkih znakova akutnog hepatitisa B. U daljnjem remisije bolesti se može pojaviti u fazi prijelazne i kronične HBV infekcije s nemjerljivom razinom HBV DNA u pozadini HBsAg otporan emii. Međutim, znatan dio zaraženih u maternici i perinatalno potom razvija HBeAg pozitivnim kroničnog hepatitisa B sa razine ALT u serumu povišen i ne javljaju serokonverzija HBeAg / anti-HBe i nastalog progresivan tok hepatitisa s mogućim ishod u cirozi.

Ako dođe do infekcije u djetinjstvu, većina HBeAg-pozitivnih djece imaju povišene razine ALT u serumu i HBeAg serokonverzije na anti-HBe obično se javlja u dobi od 13-16 godina između. Kod pacijenata zaraženih u odrasloj dobi (tipično za Europi i Sjevernoj Americi), bolest karakterizira prisutnost kliničkih simptoma, konstantno povišena aktivnost ALT, prisutnost HBsAg i HBV DNA u krvi, histološki uzorak kroničnog hepatitisa. Među pacijentima svih dobnih skupina s HBV infekcije stečene u djetinjstvu ili odrasloj osobi, učestalost spontane eliminacije iz tijela HBeAg je od 8 do 12% godišnje. Učestalost spontanog klirensa HBSAg je 0,5-2% godišnje. Općenito, broj bolesnika s kroničnom HBV infekcije 70-80%, tijekom vremena postane asimptomatičnih nosači, u 20-30% bolesnika s kroničnom HBV infekcije razviju progresivne bolesti jetre i unutar 10-50 godina, mogu tvoriti cirozu i hepatocelularni rak.

Kronični HBEAg-negativni hepatitis B

Kronični hepatitis uzrokovan HBV mutanta inačici karakterizira prisustvo u krvi anti-HBe, nedostatak HBeAg HBV i niže koncentracije u odnosu na HBeAg pozitivnim kroničnog hepatitisa B. vigusnym HBeAg negativni hepatitis B - najčešći oblik u južne Europe i Azije, Sjevernoj Europi i Sjedinjenim Državama, javlja se u 10-40% osoba s kroničnom HBV infekcijom. U mediteranskom tom ostvarenju infekcije hepatitisom B, obično se javlja u djetinjstvu, asimptomatska za 3-4 desetljeća, što dovodi do ciroze jetre u prosjeku od 45 godina. Za HBeAg negativni kroničnog hepatitisa B karakterizira povišena uporno ili aktivnost AST i ALT (3-4 puta iznad normalne) koja promatrana u 3-40% bolesnika ili fluktuirajuću aktivnost AST i ALT (45-65%), a rijetko naišao dugotrajan spontane remisije (6-15%) slučajeva. Danje svjetlo HBeAg negativni kronični hepatitis B u neaktivnom fazi nereplikativna virusom ili spontani oporavak teško ispunjeni.

Liječenje kroničnog hepatitisa B

Komponente koncepta "reakcije na liječenje" sada su definirane i standardizirane.

• Biokemijski odgovor (podrazumijeva se da prije tretmana pacijent ima povišenu razinu ALT) - normalizaciju ALT indeksa na pozadini terapije.
• Histološka odgovor - poboljšanje histološki indeks aktivnosti 2 (na skali od IGA - histološki indeks aktivnosti - 0-18 bodova) bez žrtvovanja fibroze ili poboljšanje ovog pokazatelja u odnosu na biopsije jetre prije i poslije tretmana.
• Virološki odgovor - smanjenje virusa u krvi do razine nezamjetljivog krvi (ovisno o osjetljivosti na metodu i sustav za ispitivanje) i nestanak HBsAg pacijenta HBeAg prisutnost u krvi prije liječenja.
• Potpuni odgovor - dostupnost kriterija biokemijskih i viroloških odgovora i nestanak HBSAg.

Također, tu su i sljedeći pojmovi: odgovor na liječenje tijekom liječenja, trajni odgovor na terapiju (tijekom tečaja), odgovor do kraja terapije (na kraju predviđenog trajanja liječenja), kontinuirana odgovor nakon liječenja od šest mjeseci i trajnog odgovora nakon liječenja 12. mjeseca.

Sljedeći pojmovi se također koriste pri obilježavanju egzacerbacija:

- Pogoršavanje virološki (proboj) - izgled ili povećanja DNA HBV virusa u krvi od više od 1 × lg10 (deseterostruko povećanje) nakon postizanja virološki odgovor na antivirusnu terapiju pozadinu; - virološki proboj (odboj) - povećanje količine virusa HBV DNA je više od 20 000 IU / ml, ili povećanje razine HBV DNA količine virusa veći od prije tretmana su registrirani na pozadini u tijeku antivirusnu terapiju.

Trajanje liječenja, uključujući nakon postizanja krajnjeg cilja liječenja (konsolidiranje rezultata, konsolidiranje terapije) ovisi o varijanti kroničnog hepatitisa B i tipu lijeka koji se liječi.

Liječenje kroničnog hepatitisa B se provodi droga interferon ili analoge nukleozida. U Rusiji za tretman kroničnog hepatitisa B Prijavljeni tipa 2 interferona pripravke (standardna interferon alfa, pegilirani interferon alfa-2) ili 3: nukleozidni analog, lamivudin i entekavir Telbivudin.

Liječenje interferonom

Liječenje sa standardnim interferonom preporuča za bolesnika s kroničnim hepatitisom B s niskom virusnog opterećenja i povišenim razinama serumskih transaminaza (2 standarda), budući da veći količinu virusa i normalne vrijednosti ALT liječenja je neučinkovita. Liječenje bolesnika sa standardnim interferonom HBe pozitivne kroničnog hepatitisa B omogućuje postizanje serokonverzija HBeAg / anti-HBe u 18-20% pacijenata, otporan biokemijski odgovor snimljen u 23-25% pacijenata, a virološki odgovor na liječenje - 37% bolesnika. U 8% pacijenata koji su reagirali na liječenje, moguće je postići potpuni odgovor na terapiju (nestanak HBSAg). Kada HBeAg negativni kronični hepatitis B, iako je veći postotak odgovora na liječenje, za vrijeme liječenja (60-70% virološkog i biokemijski odgovor) otporan odgovor registrirati samo 20% bolesnika, te u većini slučajeva pogoršanje zabilježeno nakon prekida terapije. Liječenje se provodi 16 tjedana u dozi od 5 milijuna IU dnevno ili 10 milijuna IU tri puta tjedno subkutano.

Pegilirani interferon alfa-2 ima iste indikacije kao standardni interferon, ali učinkovitost liječenja je veća kod brzine serokonverzije (27-32%). Liječenje se provodi 48 tjedana u dozi od 180 mcg 1 puta tjedno subkutano.

Liječenje lamivudinom

Pacijenti HBe-pozitivni kronični hepatitis B uspijeva postići serokonverzije HBeAg / anti-HBe u 16-18% slučajeva kada se koristi 100 mg lijeka oralno jednom dnevno tijekom cijele godine, u 27% slučajeva u primjeni tog pripravka za 2 godine. Poboljšanje histološkog uzorka jetre zabilježeno je bez obzira na serokonverziju u približno 50% pacijenata. Kod pacijenata s HBeAg negativnih kroničnog hepatitisa B tijekom liječenja s lamivudina za 48-52 tjedana virološki i biokemijski odgovor uočen je u 70% pacijenata, a nakon prekida terapije u 90% pacijenata zabilježen povratak viremije i povećanje ALT. Poboljšanje histološkog uzorka jetre zabilježeno je iu više od polovice pacijenata nakon godišnjeg terapijskog liječenja. Kompletan virološki odgovor, u pravilu, nije zabilježen. Kombinirana terapija s interferonom i lamivudinom nije pokazala nikakve prednosti u odnosu na monoterapiju s pegiliranim interferonima.

Značajni nedostatak terapije lamivudinom je velika vjerojatnost otpornosti na lijek (17-30% na 2 godine) uslijed mutacije virusa.

Liječenje se može završiti 6 mjeseci nakon postizanja serokonverzije (6 mjeseci konsolidirane terapije). Liječenje se provodi u dozi od 100 mg dnevno per os. Lamivudin karakterizira dobar sigurnosni profil.

Liječenje entekavirom

Entecavir najučinkovitije i naglo potiskuje replikaciju HBV tijekom 48 tjedana terapije (67 i 90% Učinkovitost u HBe-pozitivnih i HBe negativnih kronični hepatitis B, pojedinačno) i sa preko 70% Učinkovitost formiranja biokemijske remisije vrijeme da i druge oblike kroničnog hepatitisa B Učinak brzog smanjenja razine viralnog opterećenja također je zabilježen kod bolesnika s početno visokim replikacijskim djelovanjem. Histološki odgovor zabilježen je u 70-72% bolesnika s HBE-pozitivnim i HBV-negativnim CHB nakon 48 tjedana terapije. Serokonverzija HBe / anti-HBe godinu dana terapije ne prelazi 21%, ali se povećava s povećanjem trajanja liječenja (11% bolesnika za nastavak liječenja za još godinu dana). Važna prednost entecavira je niska vjerojatnost razvoja otpornosti na liječenje (manje od 1% nakon 5 godina terapije). Optimalno trajanje liječenja nije određeno. Liječenje entekavirom vrši se u dozi od 0,5 mg dnevno po os. Trajanje terapije za konsolidaciju HBE-pozitivnog hepatitisa B preporučuje se najmanje 6 mjeseci. Za pacijente s razvijenom rezistencijom ili refrakteritetom na liječenje lamivudinom provodi se u dozi od 1,0 mg dnevno najmanje 6 mjeseci. Entekavir je karakteriziran dobrim sigurnosnim profilom.

Liječenje telbivudinom

Telbivudin naznačen učinkovito suzbijanje HBV replikacije tijekom 48 tjedana tretmana (kada jedan ili drugi oblik kroničnog hepatitisa i 60% Učinkovitost na 88-HBe i HBe pozitivne negativnih kroničnog hepatitisa B, odnosno, i sa preko 70% Učinkovitost u formiranju biokemijskim remisiju). Povijesni odgovor zabilježen je u 65-67% bolesnika s HBE-pozitivnim i HBV-negativnim kroničnim hepatitisom B.

Učestalost serokonverzije HBE / anti-HBE nakon godinu dana terapije ne prelazi 23%. Rizik od razvijanja otpornosti na telbivudin je znatno niži nego kod lamivudina, ali veći nego kod liječenja entekavirom (8-17% nakon 2 godine terapije). Telbivudin je karakteriziran dobrim sigurnosnim profilom. Liječenje telbivudinom vrši se u dozi od 600 mg dnevno po os. Trajanje terapije za konsolidaciju HBE-pozitivnog hepatitisa B preporučuje se najmanje 6 mjeseci.

Pacijenti s kroničnim hepatitisom B mogu raditi. Preporuča se promatranje stručnjaka za zarazne bolesti u poliklinici, specijalistu u hepatološkom centru. U slučaju enzimske pogoršanja bolesti, preporučuje se izuzeće od rada, s povećanjem aktivnosti ALT od više od 10 normi, preporučuje se hospitalizacija. Bolesnici s cirozom jetre ograničeni su da rade u odsutnosti dekompenzacije i ne mogu raditi ako postoje simptomi dekompenzacije bolesti.

Hepatitis forum

Dijeljenje znanja, komunikacija i podrška za osobe s hepatitisom

Serokonverzija HBsAg

Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka ICE »09 Veljača 2013 20:34

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka nina50 »09 Feb 2013 22:04

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka kotyara »09 Feb 2013 22:07

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka lizard07 »09 Veljača 2013 23:37

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka kotyara »9. veljače 2013. 11:44

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka matsia »11 Jul 2013 23:13

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka Dmit39 »25. kolovoza 2013. 15:11

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka Primorets »25. kolovoza 2013. 15:20

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka MURENA »25. kolovoza 2013. 16:42

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka Romi »25. kolovoza, 17:16

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka MURENA »25. kolovoza 2013. 6:59

Re: Serokonverzija HBsAg

Vaša poruka Primorets »26. kolovoza 2013. 2:35

Kronični virusni hepatitis B (HBV)

Što je kronični virusni hepatitis B (CVHV) -

Virusni hepatitis B- Jedan od najozbiljnijih javnozdravstvenih problema u svijetu s obzirom na kontinuirano povećanje incidencije, negativan utjecaj na ljudsko zdravlje i sposobnost za rad zbog čestih razvoja nepovoljnih ishoda (kronični hepatitis, ciroza, hepatocarcinoma) i smrtnosti od akutne i kronične oblike infekcije.

Patogeneza (što se događa?) Tijekom kroničnog virusnog hepatitisa B (CVHB):

U patogenezi kroničnog hepatitisareplikaciju virusa hepatitisa B u jetri, ali i izvan nje; heterogenost genotipova i mutacije genoma virusa; domaćin imunogene osnove; izravni citotoksični učinak virusa i inducirani imuni poremećaji. Prisutnost HBV replikacije jetru (krvne mononuklearne stanice, stanice slezene, limfnih čvorova, koštanu srž, bubreg, gušterača, nadbubrežne žlijezde, crijeva, kože i dr.). Infekcija limfocita i monocita HBV povrijedi njihovu imunološki sustav, koji igra važnu ulogu u patogenezi jetre i drugih organa. U patogenezi oštećenja organa kod HBV infekcije, interakcija domaćina i faktora virusa se smatra glavnom odrednicom. Njihova interakcija ovisi o jednoj ili drugoj reakciji na učinak; mogućnost njezine upornosti, replikacije, produkcije protutijela, prirode imunološkog odgovora. Kada HBV-inducirana jetre zhenii vrijeme da se važniji čimbenici nisu virus i genetska osnova domaćina, nije manja od 50% u determinorovannii upornosti HBV-infekcije. Tijekom kronične infekcije jjgV razlikuju se tri faze.

U prvoj fazi (Imuni tolerancija), je aktivna replikaciju virusnih antigena: HBcAg naći u velikom dijelu hepatocita, HBsAg i HBeAg - seruma. Postoji visoka razina viremije (HBV DNA). Morfološka slika neaktivnog hepatitisa zabilježena je u jetri.

Druga faza - imunološkog eliminacije ili serokonverzije. Naznačen HBcAg sadržava lizu hepatocitima, koji je popraćen povećanjem aktivnosti serumske aminotransferaze, prisutnost aktivne upalne procese u jetri s različitim stupnjevima upale te fibroze, eliminacijom seruma HBeAg. Neefikasnost liza hepatocitima, koji replicira virus povezan s redukcijom endogenih razina interferona. U trećoj fazi (integracija) viremije znatno oslabljena ili nepostojeća pojavljuju NVeA uočeno integracija virusne DNA u genom hepatocita. Klonovi hepatocita koji sadrže integrirani HBV DNA proizvode HBsAg. Trajanje svake faze doseže nekoliko godina proces aktivacije može pojaviti nakon serokonverzije za povratak na korak viremije. U nekih bolesnika dolazi remisiju (neaktivni kronični hepatitis, ciroza jetre korak često nedostaje hepatocitima HBcAg-) koji sadrže, uz serokonverziji u HBsAg anti-HBs. Možda je takozvani „zdravi” nositelji HBV, na kojem je postignuta faza integracije bez prisutnosti portala nekroze i fibroze.

Prikazane tri faze kronične HBV infekcije razvijaju se samo kod bolesnika zaraženih "divljom" vrstom virusa. Nakon treće faze u bolesnika s prisutnosti HBeAg negativnih mutanta ili miješane populacije ( „divlji” tip i HBeAg negativni mutant) mogu razviti četvrte faze - obnova replikacije rLBV i imunološki posredovanu ozljedu jetre. Četvrta faza može pojaviti 30 godina nakon HBeAg serokonverzije karakteriziran povećanjem razine seruma HBV DNA i visokog titra aninaminotransferazy HBcAg IgM. Tako aolyudaetsya povećanje B- i T-stanica odgovor na epitope HBcAg, arastanie razine faktora tumorske nekroze (TNF-a-A) i inter-eikina-2 (IL-2), što ukazuje na jak odgovor T-pomoćne Xi). Jetra je opažena velika oštećenja (nekroze i upale) s imunohistokemijsku immunooposredovann ° znakova lezije. Funkcije T stanica (Tx, CTL) i klinički ishodi se razlikuju ovisno o virusnom antigenu.

Mehanizmi za razvoj niske razine replikacije HBV su izrazito višestruki. Stoga, superinfekcija virusom hepatitisa D može imati inhibicijski učinak na replikaciju HBV, što dovodi do smanjenja razine viremije HBV i klirensa HBeAg. U slučaju superinfekcije HCV, može se promatrati ne samo HBeAg nego i HBsAg. Osim toga, alkohol također može utjecati na mehanizme virusne replikacije. Ljudi koji zloupotrebljavaju alkohol, često jedini znak kronične HBV infekcije su HBcAb. Sličan učinak na HBV tipično je u nekim slučajevima kod virusa humane imunodeficijencije (HIV). Prisutnost niske razine replikacije HBV može biti povezana s mutacijama u različitim dijelovima genoma virusa, posebno u presjeku C i X gena odgovornih za njegovu replikaciju.

Patogeneza oštećenja jetres latentnom virusnom infekcijom još uvijek nije jasno. Brojne studije u bolesnika s bolešću jetre nepoznate etiologije sa znakovima umjerenim i visokom stupnju upalne aktivnosti i daleko više nema fibroze PCR se provodi virusa hepatitisa B i D. U tom slučaju, uz nepostojanje seroloških markera HBV infekcije, serum HBV je otkriven DNA i imunohistokemijske studije u jetrenom tkivu pokazale su antigene HBV. To nam omogućuje da raspravljamo o ulozi latentne HBV infekcije u razvoju kriptogenih lezija jetre zajedno s nepoznatim hepatotropnim virusima.

HBsAg-specifični T-stanični odgovor igra važnu ulogu u rješavanju akutne HBV infekcije. U uklanjanju virusa u kroničnoj HBV infekciji, vodeća je uloga dobivena od strane HBc / HBeAg-specifičnog T-staničnog odgovora. Glavni nedostatak T stanica u kroničnoj infekciji HBV je zbog neodgovarajuće funkcije CD4 + -Tx, što dovodi do poremećaja formiranja CTL od progenitornih stanica. CTL aktiviraju interakcijom T-njihove ljepilo preciznosti receptor molekule HLA klase I i igraju važnu ulogu u uklanjanju virusa zbog njihove sposobnosti da uzrokuje smrt inficiranih stanica koje eksprimiraju odgovarajući peptidi koji predstavlja MHC klase I.

Utvrđen je širok raspon kliničkih i morfoloških manifestacija ove infekcije. U kroničnom hepatitisu B, uz nekrozu hepatocita, važna je mjesto apoptoze (aktivna smrt ili "samouništenje" stanica).

Simptomi kroničnog virusnog hepatitisa B (CVHB):

HBVD je u većini bolesnika malosimptomatski, bez žutice. Po želji, bolest se razvija nakon prethodnog akutnog oblika HBV. Podklinički Tijek bolesti može trajati nekoliko godina.

Kliničke manifestacije bolestiu velikoj mjeri ovise o replikacijskoj aktivnosti patogena. Na replikaciju virusa ukazuje na prisutnost HBeAg, detekciju HBV DNA pomoću PCR. U mnogim slučajevima moguće je procijeniti virusnu replikaciju visokom koncentracijom HBsAg (više od 100 ng / ml), prisutnosti anti-HBcAb IgM. Odsutnost markera replikacije nakon detekcije HBsAg, HBcAb IgG i HBeAb ukazuje na prisutnost integrativne faze.

Najčešće prve žalbe kod bolesnika s kroničnim replikativnim hepatitisom su slabost, povećana umor. Kasnije se javljaju glavobolje, poremećaj spavanja, dispeptički fenomeni; Smanjenje ili gubitak apetita, mučnina, gorak okus i suha usta, nadutost, osjećaj težine, ponekad bol u desnom gornjem kvadrantu, mogu izazvati svrbež kože, bolove u zglobovima. Periodno promatrana temperatura subfebrila. Najstabilniji simptom je hepatomegalija. Jetra s palpiranjem guste konzistencije. Moguće povećanje slezene. oštećenje jetre dovodi do poremećaja svojih funkcija, a posebno na protein-sintetski, što rezultira sintezom poremećenim protrombina, proconvertin, ostalim faktorima zgrušavanja u plazmi. Kliničke manifestacije ovih poremećaja su krvarenje desni, krvarenje nosa, male petehelije, pozitivan simptom "štipanje". Zbog pogrešaka u metabolizmu spolnih hormona u jetri, kinikov, prostaglandini, formiranje poremećaja mikrocirkulacijskih pojavljuju dlana eritem, vaskularne „zvjezdicom” ili klizač, krvarenja u koži. Priroda, učestalost i težina kliničkih simptoma ovise o težini patološkog procesa.

U extrahepatičnim simptomima u CVHV uključuju se slijedeći patološki uvjeti:

• mješovita krioglobulinemija (slabost, artralgija, purpura, periferna polineuropatija, Raynaudov sindrom, arterijska hipertenzija);
• endokrinih poremećaja (autoimuna lezija štitnjače, gušterača, dijabetes, amenoreja);
• oštećenja kože (akne, striae, urtikarija, lice hiperemija, kožna porfirija, lihen planus, čvorovi i eritema multiforme);
• oštećenje mišića;
• oštećenje organa vida;
• poraz žlijezda;
• hematološke manifestacije (maligni limfom, idiopatska trombocitopenija);
• glomerulonefritis.

Kronični integrativni hepatitis B, u pravilu, ima benigni tečaj, nastaje asimptomatski, s normalnim biokemijskim parametrima krvi. Bolest dijagnosticira na osnovu identifikaciju određenih virusnih markera, morfološke promjene u jetri, naznačen distrofičnim promjene u hepatocitima, prisutnost minimalnih infiltracijom upalnih manifestacija u parenhimu i portalnim traktovima potpornih ploča granica integritet blag periportnom fibroze.

Dijagnoza kroničnog virusnog hepatitisa B (CVHB):

Značajke dijagnostike. U dijagnozi je važan imunološki certifikat, koji omogućuje ne samo određivanje prisutnosti virusnog markera, već i uspostavljanje aktivnosti virusa, što je iznimno važno za provođenje etiotropnog liječenja. Stupanj aktivnosti procesa određen je prisutnošću ili odsutnošću HBeAg u krvi. U slučaju otkrivanja HBeAg u serumu 6 ili više mjeseci od početka bolesti, dijagnosticira se CVD s visokom replikacijskom aktivnošću.

Ako nakon 6 mjeseci od početka i serokonverzije dogodila u krvi NVeA otkrivena, s niskim replikativni HBV aktivnosti (HBeAg negativni HBV) dijagnosticiran.

Integrativni faza HBV naznačen normalni ili malo povišene razine ALT djelovanje, otpornost HBV infekcija s integracije u genom virusa u odsutnosti imunološkog hepatocita aktivnog citolizom.

Trenutno, postoji mogućnost stvaranja latentne infekcije za hepatitis B virus. Broj pacijenata unatoč nedostatku HBs-antigenemia i prisutnosti anti-HBs, u tkivu jetre i serum se može otkriti virusnu DNK (HBV DNA). U tom slučaju, serum je moguće detektirati markeri prenio HBV infekciju (antitijela primarno „izolirana” NVsA), koji mogu biti znak kronične infekcije i latentne DDP. Prisutnost seronegativne infekcije karakterizira odsutnost svih markera HBV.

Latentna infekcija HBV-DNA može se karakterizirati detekcije HBV u serumu i / ili tkiva jetre u odsutnosti serumskih markera koji ukazuju na postojanost virusa (negativan rezultat svega prepoznati HBsAg) dijeli dvije mogućnosti latentni HBV infekcije. Prvi - niska razina HBV replikacije, a time i smanjeni sinteza i ekspresija virusnih antigena nakon Otpetye odgovarajući imunološki sustav; inhibirajući učinak na HBV drugih virusa (HCV, HDV, HIV); mutacija u pojedinim dijelovima genoma virusa, odgovorna za njegovu replicativnu aktivnost. U drugoj varijanti, replikacija virusa nije inhibirana, HBsAg sintetizirati te izrazio, ali ne mogu otkriti s modernim sustavima za ispitivanje zbog mutacija koje mijenjaju strukturu svojih glavnih odrednica.

Kada se superinfekcija s drugim virusima hepatitisa (C, D, A, itd.), Aktivnost ALT može značajno povećati. U odsutnosti serumskih markera replikacije, ovi podaci podupiru dijagnozu kroničnog integrativnog mješovitog hepatitisa. Stupanj replikativnoga aktivnost odražava najpouzdaniji kvantifikaciju replikacija titar markera, jer otkrivanje HBV DNA u niskom titru može se promatrati tijekom integrativne obliku HBV. Infekcija s HCV bolesnika s HBV 1,5-2 godina kasnije dovodi do trajnog nestanka serumu od virusnog genoma u više od polovice pacijenata s najčešće otkrije eliminacije HBV DNA s mješovitim kroničnom HBV / HCV-infekcije mogu otkriti relativno rijetko odjednom dva ispitivana genoma virusa, koja je, prema mnogim autorima, povezana s fenomenom virusnih interferencija. To otvara ne samo situaciju međusobne inhibicije između dva genoma koji se pojavljuju naknadno izoliranim dominaciju jednog od njih, ali nekoliko slučajeva potpunog samoizlječenja, kada su oba markeri virusne replikacije (HBV DNA i HCV RNA) više nisu definirani. S druge strane, postoje dokazi da su tu zbrajati učinak na infekciju s dva virusa, što dovodi do bržeg napredovanja patološkog procesa u jetri nego kada monoin-fektsii.

Mogućnost povoljan ishod HBV može ukazivati ​​na HBeAg serokonverzije s naglim porastom titra NVeA, a dugoročno ostaje stabilna niske NVeA titar ukazuju latentna „nositelji” HBsAg ili HBV malosimptomno obliku.

Od velike važnosti je određivanje koncentracije virusa ili stupnja virusne replikacije, stupanj viremije HBV (genomska DNA). Izolirajte vrlo nisku (manje od 103), nisku (103-106), umjerenu (106-108), visoku (više od 108) viremiju. Vrlo mala viremija može se otkriti samo uz pomoć posebno oblikovane lančane reakcije polimeraze.

Za hepatitis B su karakteristični morfološki znakovi oštećenja jetre: hidrofilna, rjeđe balonska distrofija hepatocita; korak, most i multilobularna nekroza hepatocita; lymphohistiocytic infiltration; fibroza puteva; "matovaskularni" hepatociti (marker HbsAg). Tijekom bojenja s orseinom detektirani su hepatociti koji sadrže HBsAg. Dodatno, površinski antigen virusa hepatitisa B može se detektirati upotrebom metode indirektne imunoperoksidaze.

Liječenje kroničnog virusnog hepatitisa B (CVHB):

Značajke liječenja kroničnog virusnog hepatitisa B.Liječenje kroničnog hepatitisa B daje za smanjenje upale i fibroze jetre, suzbijanje replikaciju HBV, postizanje HBsAg serokonverzija NVeA, poboljšanje kvalitete života pacijenta. Replikativna faza hepatitisa B antivirusne terapije je potrebno, s ciljem suzbijanja aktivne virusne replikacije, a integrativni HBeAg negativnim HBV terapijske mjere trebaju biti usmjerene na sprečavanje aktivaciju procesa infekcije.

Za liječenje kroničnog hepatitisa B koriste se tri skupine lijekova:

• interferon, PegIntron;
• nukleozidni analozi: lamivudin, adfovir, famciklovir, entekavir;
• imunostimulansi: timozin, HBV cjepivo, interleukin-2, -12.

Trenutno se u kliničkoj praksi za liječenje kroničnog hepatitisa B virusa u fazi često se koriste lijekovi P-interferon rekombinantno proizvesti, intron A, reaferon, Roferon. Obećavajući smjer u liječenju je upotreba PegIntron u monoterapiji i u kombinaciji s nukleozidnih analoga i dokazane učinkovitosti, alfaferona berofora, vellferona, Feron, egiferona itd...

Interferon-P ima antivirusno, imunomodulacijski, antifibrotičko i antitumorsko djelovanje i učinkovito inhibira replikaciju virusa hepatitisa B analoge nukleozida mehanizam djelovanja se realizira blokiranje virusne DNA lanca zgrade i tako, replikaciju HBV raskida.

o zbog činjenice da IFN inhibira replikaciju virusa u stanici, njegova vrijednost je poželjno samo kada virus replikacija markeri HB V (HBsAg, HBV DNA u serumu ili u jetre tatah-Nunc).

Najčešće pozitivan i stabilan odgovor na interferonsku terapiju opažen je u prisutnosti sljedećih kliničkih i viroloških čimbenika:

• kratka infekcija HBV (do 2 godine);
• mlada dob;
• početak bolesti u odrasloj dobi;
• ženski spol;
• visoka razina serumskih aminotransferaza (više od 5-6 puta veća od normalne);
• visoka razina CEC-a;
• niska razina HBV DNK u serumu;
• prisutnost u povijesti icternog oblika akutnog virusnog hepatitisa B;
• odsutnost super- i ko-infekcije virusima hepatitisa D, C, F;
• odsutnost ozbiljnih pratećih bolesti unutarnjih organa;
• nema dokaza o ishodu ciroze.

Postoje različite sheme interferona liječenju kroničnog virusnog hepatitisa B. Većina primjene spoja koji se koriste za interferon, 5 milijuna ME 5-7 puta tjedno, ili na 5 milijuna ME 3 puta tjedno, ovisno o individualnoj toleranciji i osjetljivosti pacijenta. Nekoliko autora je ponudio visoke doze IFN - do 10 milijuna ME dnevno svaki dan ili svaki drugi dan, a kad je mješovita infekcija (HBV + HDV) na 12 mjeseci. Trajanje liječenja je 4-6 mjeseci. U skladu s drugim stručnjacima, tako visoke doze nisu opravdani i dovesti do težih nuspojava, inhibiraju proizvodnju endogenog interferona, inhibira odgovor antitijela na virusni antigen, što pridonosi postojanosti infekcije i akumulacija protivointerferonovyh neutralizirajući antitijela. Da bi se spriječio razvoj otpornosti na dozu interferona šok odgovarajući imenovati na početku liječenja, a zatim se brzo smanjiti dozu na optimum.

Doze i režim liječenja ovise o aktivnosti postupka, razini serumske HBV DNA. Odgovor na interferonsku terapiju započinje rastom maksimuma aktivnosti Al AT u prosjeku 8 tjedana ili više od početka liječenja (citolitička kriza), što upućuje na prisutnost imunološkog odstranjenja inficiranih HBV hepatocita. S pozitivnim učinkom liječenja, obično nakon citolitičke krize, HBV DNA i HBeAg nestanu iz krvnog seruma, aktivnost aminotransferaza normalizirana je. U odsutnosti učinka nakon pauze, moguće je nastaviti liječenje interferonom-a u gore spomenutim dozama nakon prethodnog liječenja prednizolonom za trnje 1 mjesec.

Kriteriji za učinkovitost liječenja:

• Nestanak hepatitis B virusne replikacije markera (HBV DNA polimeraze, LNC HBeAg serokonverziji u "divljeg tipa" HBV, HBcAg IgM);
• normalizacija aktivnosti aminotransferaze (ALT);
• normalizacija ili poboljšane histologiju jetre (smanjenje limfohistiocitični upalnu infiltraciju portalnim traktovima, žarišna nekroza i ocijenjena nestajanja „matovosteklovidnyh” hepatocita od najmanje 2 boda).

Prema kontroliranim studijama, 30-40% bolesnika s HBV-om daje potpun odgovor na interferonsku terapiju. Najviša razina serokonverzija HBeAg (33%) slučajeva HBeAg pozitivni kronični hepatitis B, nakon 16 tjedana liječenja sa interferonom i obično kod pacijenata sa visokim aktivnošću bolesti prije liječenja.

Prethodna obrada s prednizolona u dozi od 30-40 mg / dan tijekom 6-8 tjedana u bolesnika s kroničnog hepatitisa B ispod normalnog i / ili vibrira unutar 1,5-2 aktivnosti standardi ALT dovodi do povećanja incidencije serokonverzije HBeAg, što se objašnjava obnovu imunološkog sustava nakon ukidanja kortikosteroida.

Međutim, moramo se sjetiti da je ovaj tretman je povezana s rizikom od infekcije, kada je oštar aktivacija fazi cirozom proces, stoga zahtijeva pažljiv odabir pacijenata za ovu vrstu antivirusnu terapiju, uključujući i biopsiju jetre za držanje CPU iznimke.

Među kemoterapijskim lijekovima naširoko se koriste:

• antivirusni lijek adenin-arabinozit (vidarabin), propisan je u dozi od 7,5-15 mg na dan tijekom 3 tjedna. Prvi trodnevni tečaj inhibira replikaciju virusa hepatitisa B, drugi put uzrokuje trajni učinak uz smanjenje aktivnosti DNA polimeraze u 73% i nestanak HBsAg u 40% bolesnika. Nuspojave adenin-arabinozita su pirogene reakcije, neuromiopatija, koje se javljaju u trajanju od više od 8 tjedana;
• ribavirin, analogni guanozin, ima širok spektar aktivnosti protiv virusa RNA i DNA, lijek inhibira pojedinačne faze njihove replikacije. Koristi se u dozi od 1000-1200 mg u 2 podijeljene doze tijekom 3-4 mjeseca. Postoje nuspojave - bol u trbuhu, hemolitička anemija. Monoterapija ribavirinom bila je neučinkovita. Više istodobno liječenje s intronom i ribavirinom;, Uz ove lijekove, timazid se koristi pri 600-800 mg / danu.

S obzirom na potencijal za replikaciju virusa hepatitisa B pod utjecajem glukokortikoida, u nekim slučajevima prikladna kombinacija terapija prednizon i antivirusna sredstva. Pacijenti koji su u fazi integracije, prethodno bio tjedna tijekom liječenja s prednisolonom (40 mg / dan) ili metipred (60 mg / dan), nakon čega slijedi redukcija doze za podršku. antivirusnu terapiju konvencionalnim shemi potom izvodi Ova shema rezultira DNA polimeraze, HBeAg nestanak iz krvi smanjuje aktivnost aminotransferaza uglobulinov sadržaj smanjen morfološke znakove djelovanja postupka. Početna doza prednizolona iznosi 20-30 mg dnevno. Smanjiti dozu lijeka počinje ne prije od 3-4 tjedna, u prisustvu pozitivnih kliničkih i biokemijskih dinamike 2.5 mg svakih 7-10 dana, dok kontrola stanja pacijenta te razinu aktivnosti aminotransferaza u krvi, gama-globulin, serum hepatitis virus markera u biokemijski pokazatelji normaliziranom nastavljeno pojedinačno bira doze održavanja (5-10 mg / dan) tijekom 8-10 mjeseci, nakon čega se dnevna doza je smanjena svaki mjesec 2,5 mg. Ponekad liječenje traje do 2-3 godine.

Za lijekove timusa, među liječnicima poznato Thymalin, timogena T-aktivin uključuju sredstva poput imunofan (100 ug / dan subkutano dva puta tjedno za 8-12 tjedana), mielopid (3-6 mg subkutano, intramuskularno ili intravenozno jednom dnevno s intervalom od 2 dana, staza se sastoji od 3-5 injekcija), bioinormorizer je biljni pripravak.

Klasifikacija i liječenje kroničnog hepatitisa B

Kronični hepatitis B (CHB) je rezultat akutnog hepatitisa B. Bolest je uzrokovana upornošću virusa u tijelu. Kronični virusni hepatitis B klasificiran je u dvije vrste: HBeAg-pozitivan ("divlji") i HBeAg-negativan (mutant). Obje varijante nisu neravnomjerno raspoređene u regijama Zemlje, imaju različite replikacije i biokemijske profile, razlikuju se kao odgovor na terapiju.

U ranim stadijima bolesti, pojavljuju se i HBe-pozitivni i HBe-negativni sojevi. Uz povećanje trajanja infekcije, zbog utjecaja imuniteta organizma, "divlji" soj se razvija, a udio mutantnih oblika počinje prevladavati, a kasnije mutantna sorta zamjenjuje "divlji" virus uopće. Ovo zaključuje da je HBeAg-pozitivan CHB jedna od faza razvoja kronične infekcije, a ne nezavisnog nosološkog oblika.

Također se razlikuje od kroničnog virusnog hepatitisa s visokom i niskom aktivnosti replikacije (kronični replikativni i kronični integrativni hepatitis B). Kliničke manifestacije CHB-a ovise o replicativnim sposobnostima patogena. Replikacija HBV je indicirana prisutnošću HBeAg, u odsutnosti - HBV DNA. Ako nema markera replikacije i otkrivaju se anti-HBe, anti-HBc IgG i HBsAg - to je integrativna faza.

Korištenje PCR-a omogućilo je identificiranje bolesnika s niskom viremijom i određivanje odnosa između trajno povećanog viralnog opterećenja i ishoda bolesti u cirozu ili karcinom jetre. Trajno visoka količina virusa smatra se jednim od kriterija za primjenu antivirusne terapije.

Međutim, glavni čimbenik za dijagnozu je morfološka studija u kojoj se može odrediti aktivnost i stadij bolesti za takve likove što su težina upale i fibroze. Bolesnici s mjerljive HBV se smatra kao pokazatelj bolesnika s kroničnim hepatitisom B, a morfološki identificirati stupanj aktivnosti hepatitisa i fibroze, zajedno s dinamikom indikatora ALT i količini virusa, omogućuje medicinarima da odredi dijagnozu i odlučuje o strategijama liječenja.

Označivači asimptomatskog nosača HBV:

• postojanost HBsAg za šest mjeseci ili više, ako nema seroloških simptoma replikacije HBV (anti-HBcIgM, HBeAg);
• normalne razine transaminaza jetre;
• nema histoloških promjena u jetri ili kroničnom hepatitisu s manjim nekroznim upalnim procesima.

Neaktivan prijenos HBsAg (s morfološkog položaja) je uporna infekcija bez izraženog procesa upale i nekroze i fibroze. Unatoč općenito povoljnoj prognozi za većinu ovih bolesnika, prijenos neaktivnog virusa nije stalno stanje, jer je reaktiviranje infekcije HBV vjerojatno, što dovodi do naglašenog necroso-upalnog procesa u jetri.

Među ovim skupinama pacijenata, razvoj ciroze i pojave hepatocelularnog karcinoma nisu isključeni, što služi kao razlog za cjeloživotno praćenje ovog dijela pacijenata. Valja napomenuti da svake godine 0,5% pojedinaca iz neaktivnih nosača HBsAg ima spontano eliminaciju HBsAg, dok većina tih bolesnika naknadno zadržava anti-HBs u krvi.

HBV infekcija karakterizira prošireni spektar kliničkih varijacija tečaja i mogućih ishoda bolesti. Ovisno o stupnju rasta ALT-a, prisutnosti HBeAg u krvi i razini viremije razmatra se 3 faze kronične HBV infekcije:

• faza imunološke tolerancije;
• faza imunološke citolize;
• faza integracije.

Čimbenici koji povećavaju rizik od ishoda u hepatocelularnom karcinomu:

• pripadnost muškom spolu;
• zlostavljanje alkohola;
• pušenje;
• prisutnost HBeAg;
• trajno povećana HBV DNA (> 10 5 kopija / ml);
• precijenjena razina ALT.

HBe-pozitivni kronični hepatitis B

Ova bolest izazvana infekcijom HBV-om prevladava prvenstveno u Sjevernoj Americi i Europi, ali je često zabilježena iu područjima gdje je razina nosača HBsAg visoka. Bolest karakterizira visoka aktivnost aminotransferaza i povećana razina viremije.

Kronični virusni hepatitis ove podvrste razlikuje se na različite načine, ovisno o dobi pacijenata. U djece zaražene perinatalno ili uteralno, postoji faza imunološke tolerancije - nedostatak kliničkih simptoma bolesti, normalne ALT, beznačajne histološke promjene u jetri. U ovom slučaju, detektira se HBeAg i povećana replikacija HBV DNA.

Dolaskom starosti spontano se uklanja HBeAg kod nekih bolesnika. Za imunološki klirens HBeAg može biti asimptomatski ili karakterizirano kliničkim simptomima akutnog hepatitisa B. U budućnosti mogu biti u remisije bolesti i transformacija u kroničnoj fazi infekcije HBV-DNA HBV indikator nemjerljivom pod stabilnim HBsAg-emii.

Značajan dio ljudi koji su podvrgnuti perinatalnoj infekciji naknadno razvija HBeAg-pozitivni CHB. U serumu postoji visok ALT, ali ne postoji serokonverzija HBeAg / anti-HBe, a progresivni tijek hepatitisa koji ima potencijalni ishod u cirozi se razvija. Kada su zaražene u djetinjstvu, većina HBe od Ag-pozitivnih bolesnika ima visoku razinu ALT-a, a serokonverzija se obično događa između 13-16 godina.

Ljudi koji su bili zaraženi odraslih (tipične za zemlje u Sjevernoj Americi i Europi), bolest karakterizira prisutnost kliničkih simptoma, tvrdoglavo visoka aktivnost ALT, prisutnost HBV DNA i HBeAg u krvi, histološki podataka koji ukazuju na kronični hepatitis B. spontani klirens iz tijela HBeAg, među pacijentima s HBV infekcijom svih dobnih skupina, javlja se u 8-12% bolesnika.

Spontano uklanjanje HBsAg javlja se u 0,5-2% slučajeva. Uz vjerojatnost od 70-80%, bolesnici s kroničnim oblikom HBV infekcije postaju asimptomatski nosači. Približno polovica pacijenata s kroničnom HBV infekcijom razvija progresivni tijek bolesti, koji već nekoliko desetljeća (10-50 godina) uključuje ciroze ili rak jetre.

HBeAg-negativni CHB

Bolest izazvana mutantnom vrstom HBV je karakterizirana odsutnošću HBeAg u krvi, prisutnošću anti-HBe i relativno niskom koncentracijom HBV u usporedbi s HBeAg-pozitivnim CHB. HBeAg-negativni CHB je najčešći oblik u Aziji i Latinskoj Americi, au Sjedinjenim Državama i Sjevernoj Europi čini 10-40% prijavljenih slučajeva infekcije HBV. U mediteranskoj regiji, infekcija s ovom verzijom virusa obično se javlja u djetinjstvu. Bolest se javlja bez simptoma 30-40 godina, a oko 45 godina dovodi do ciroze jetre.

Razvoj HBeAg-negativnog CHB-a javlja se u jednoj od dvije varijacije:

• Stabilno visoka aktivnost ALT-a i AST-a (3-4 puta veća od norme) - fiksirana je u 3-40% pacijenata;
• Fluktuacija aktivnosti ALT i AST (u 45-65% slučajeva);
• rijetko je zabilježeno produžene spontane remisije (6-15 slučajeva).

Spontani oporavak ili transformacija HBeAg-negativnog CHB u ne-replikativnu neaktivnu fazu nosača virusa praktički se ne nalazi.

Liječenje kroničnog hepatitisa B

Kriteriji za reagiranje na liječenje su:

• biokemijski odgovor - optimizacija razine ALT kao posljedica liječenja (podrazumijeva povećani ALT prije terapije);
• histološki odgovor - promjena na bolje (po 2 boda ili više) histoloških podataka (histološki indeks aktivnost se mjeri na skali od IGA - od 0 do 18 jedinica) bez povećanja ili poboljšanje fibroze rezultate kada se uspoređuju rezultati biopsije jetre prije nego što je završen tretman;
• virološki odgovor - smanjenje količine virusa do neprimjetljive razine (ovisno o osjetljivosti ispitnog sustava i korištenoj tehnici) i uklanjanju HBeAg u pacijenta s HBeAg u krvi prije terapije;
• pun je odgovor registrirani virološki i biokemijski odgovor, odsutnost HBeAg.

Osim toga, medicinski značaj takvih čimbenika:

• odgovor na liječenje na terapijskoj pozadini;
• stalan odgovor na terapeutsku podlogu;
• odgovor nakon završetka terapije;
• stabilan odgovor nakon završetka terapije u 6 mjeseci;
• stabilan odgovor nakon završetka terapije u 12 mjeseci.

Da bi opisali egzacerbacije, koriste se sljedeći izrazi:

• virološka pogoršanja - pojava ili više od deseterostrukog povećanja (1xIg10) virusnog opterećenja HBV DNA nakon primanja virološkog odgovora u antivirusnom liječenju;
• virološki proboj - povećanje virusnog opterećenja HBV DNA preko 10.000 kopija / ml, ili ako ovo povećanje premašuje onu koja je zabilježena prije terapije antivirusnim tretmanom.

Liječenje CHB je posredovano interferonskim pripravcima, kortikosteroidima, kao i analogima nukleozida. Pacijenti s CHB obično mogu raditi, ali podliježu redovitim pregledima. U slučaju enzimske egzacerbacije bolesti potrebno je oslobađanje od posla, a s više od deset puta povećanje ALT aktivnosti potrebno je hospitalizirati pacijenta. Ciroza jetre je pokazatelj invalidnosti u odsutnosti dekompenzacije i potpune nesposobnosti u nazočnosti znakova dekompenzacije bolesti.

interferon

Standard za interferon daje pacijentima koji imaju kronični hepatitis B virusni razvija male sile i visoke razine transaminaza (preko 2 N), s obzirom na visoku virusnog opterećenja i ALT normalno liječenje je neučinkovita. Standard za interferon terapije u bolesnika s pozitivnim NVE kroničnog hepatitisa B omogućuje postizanje serokonverzija HBeAg / anti-HBe u 18-20% SVR - 37%, i stabilne biokemijske reakcije - u 23-25% slučajeva.

Kompletan odgovor na terapiju, u obliku nestanka HBsAg, opažen je u 8% bolesnika. S HBeg-negativnim CHB, unatoč višoj stopi odgovora (biološka i virološka stopa odgovora je 60-70%), uporni odgovor bilježi samo 20% bolesnika.

Nakon otkazivanja liječenja najčešće dolazi do pogoršanja bolesti. Terapija se provodi 16 tjedana - 5 milijuna ME dnevno ili 10 milijuna ME subkutano tri puta tjedno.

Pegilirani interferon alfa-2 je prikazan u istim slučajevima kao standard Interferon, ali je učinkovitiji kada je u pitanju serokonverzija (27-32%). Pegilirani interferon propisan je 180 μg jednom tjedno tijekom 48 tjedana.

lamivudin

Oralna doza (100 mg / dan) lamivudina u bolesnika s HBe-pozitivnim CHB u 16-18% slučajeva omogućuje serokonverziju HBeAg / anti-HBe tijekom godine. Tijekom dvogodišnjeg razdoblja taj se pokazatelj povećava na 27%. Bez obzira na serokonverziju, histološka slika jetre poboljšava se u oko 50% slučajeva. Lijek ima visoki sigurnosni profil.

U bolesnika s HBeAg-negativnim CHB nakon 48-52 tjedana lamivudina u 70% slučajeva bilježi se biokemijski i virološki odgovor. Međutim, nakon ukidanja liječenja u 90% pacijenata zabilježeno je povratak na viremiju i povećanu aktivnost ALT-a.

Kombinacija lamivudina i interferona nije pokazala nikakve prednosti s obzirom na monoterapiju s pegiliranim interferonima. Važan nedostatak lamivudina je visoki rizik od rezistencije na lijek (do 30% unutar 2 godine) zbog viralne mutacije.

prednizolon

Lijek se uzima pacijenata 30-40 mg dnevno tijekom 6-8 tjedana. Pacijenti s kroničnim hepatitisom B s oscilirajućim ili subnormalnom aktivnost ALT (1,5-2) norme je povećanje učestalosti serokonverzija HBeAg, što je uzrokovano smanjenjem imunoloških funkcija nakon otkazivanja kortikosteroida.

Liječenje Prednizolon je povezan s rizikom od oštrog porasta aktivnosti infekcije u cirotičnoj fazi bolesti. U tom smislu, potreban je strog odabir pacijenata za prijem u ovu vrstu antivirusne terapije, uključujući biopsiju jetre kako bi se isključila ciroza jetre.

Budući da glukokortikoidi vjerojatno repliciraju virus, u nekim situacijama, kombinirani tretman antivirusnim lijekovima i prednizolonom. Pacijenti koji su u fazi integracije dodijeljena tjednom terapiju, pri čemu je lijek izbora je prednisolon (40 mg dnevno) ili metipred (60 mg dnevno), sa smanjenim dozama nakon toga, do doze održavanja.

Nadalje, antivirusni lijek se tretira prema općeprihvaćenoj praksi. Takav režim liječenja pospješuje nestanak HBeAg i DNA polimeraze. Istovremeno, aktivnost aminotransferaze, pokazatelja gama globulin, postaju slabije izraženih morfoloških znakova bolesti.

Početna doza prednizolona je 20-30 mg dnevno. S pozitivnom biokemijskom i kliničkom dinamikom nakon 3-4 tjedna doze počinju smanjivati ​​- 2,5 mg svakih 7-10 dana. Praćenje stanja pacijenata, razina gama globulina, aminotransferaza i serumskih markera virusa se prati.

Terapija se nastavlja s doza održavanja (obično 5-10 mg dnevno) tijekom 8-10 mjeseci. S vremenom se dnevna doza smanjuje za 2,5 mg mjesečno. U nekim slučajevima, terapija se proteže na 2-3 godine.

adenin arabinozid

Ovaj antivirusni lijek se uzima na 7,5-15 mg dnevno tijekom 3 tjedna. Adenin-arabinozid smanjuje sposobnost virusa da replicira, smanjuje aktivnost DNA polimeraze u 73% slučajeva i nestanak HBsAg u 40% bolesnika. Nuspojava lijeka očituje se u neuromiopatiji i pirogenim reakcijama čija se vjerojatnost povećava s produljenom terapijom (više od 8 tjedana).

ribavirinom

Lijek je karakteriziran širokom aktivnošću protiv DNA i RNA virusa. Ribavirin inhibira neke faze virusne replikacije. Koristi se za 1000-1 200 mg u dvije doze tijekom 3-4 mjeseca. Moguće nuspojave su hemolitička anemija i bol u trbuhu.

Monoterapija Ribavirin je nedjelotvoran. Dokazana je izvedivost istovremenog liječenja ribavirinom i intronom.

Telbivudinom

Lijek je u stanju suzbiti replikaciju virusa 48 tjedana terapije. Telbivudin je učinkovit u 60% slučajeva s HBe-pozitivnim kroničnim hepatitisom, u 88% - s HBe-negativnim tipom bolesti. Pojava biokemijske remisije javlja se u 70% svih slučajeva koji se istražuju. Histološki odgovor opažen je u dvije trećine pacijenata. Serokonverzija se bilježi u ne više od 23% slučajeva. Otpornost na lijek razvija se s manje vjerojatnosti u usporedbi s lamivudinom, ali češće nego kod terapije s Entecavirom.

Doziranje telbivudina iznosi 600 mg dnevno. Trajanje liječenja konsolidacije za HBe-pozitivni CHB je najmanje šest mjeseci.

Entecavirom

Lijek je selektivno aktivan protiv HBV DNA polimeraze. Entecavir brzo i učinkovito inhibira replikativni funkcije virus (za NVE-pozitivne CHB - 67%, dok je NVE-negativne CHB - 90%), naznačen time, niska stopa otpornosti (manje od 1% nakon perioda od pet godina nakon početka liječenja).

Pad u virusnom opterećenju također se opaža kod pacijenata s početno povećanom replikacijskom aktivnošću. U 70-72% pacijenata nakon 48 tjedana terapije bilježi histološki odgovor. Razina serokonverzije HBe / anti-HBe nakon jedne godine liječenja nije veća od 21%, ali se povećava produljenjem terapije.

Klinički učinak Entekavira je potvrđen u 6 kliničkih ispitivanja II-III faze. Studije faze II-IV planiraju proučiti učinkovitost lijeka u odabranim podskupinama pacijenata, kao i za komparativno ispitivanje s drugim lijekovima.

Entekavir je indiciran za liječenje bolesnika s kroničnim hepatitisom B s kompenziranom funkcijom i upalom jetre, kao i aktivnom virusnom replikacijom.

Tijek liječenja proteže se 6 mjeseci ili više. Lijek se uzima na 0,5 mg dnevno, i ako postoji refractoriness to lamivudine ili otpornost na razvoj, dnevna doza je povećana na 1 mg.

Baraklyud

Ovaj antivirusni lijek je učinkovit u suzbijanju CHB-a, pacijenti dobro podnose, imaju visoki profil sigurnosti. U SAD-u i europskim zemljama, Baraclud se preporučuje kao lijek izbora.

Baraklad se uzima oralno na prazan želudac (2 sata nakon obroka i ne prije 2 sata prije sljedećeg). Preporučena doza lijeka je 0,5 mg dnevno u jednoj dozi. Pacijenti otporni na lamivudin (s otpornosti na lijek, te u prisutnosti viremija povijesti preostale unatoč terapije lijekom) preporučena doza - 1 mg na dan entekavira jednom potezu.

prevencija

Novorođenčad treba cijepiti u roku od 24 sata od rođenja. Za završetak cijepljenja potrebne su još dvije do tri doze cjepiva. Optimalna je jedna od dvije sljedeće mogućnosti:

• shema s tri doze cjepiva, kada se početna doza cjepiva (monovalentna) koristi odmah nakon rođenja, a sljedeće dvije doze (kombinirano ili monovalentno cjepivo) daju se zajedno s dozama DTP cjepiva;
• Shema četiri doza cjepiva daje da nakon primjene prve doze pri rođenju koristi tri doze monovalentni ili kombinacije cjepiva.

Nakon cijepljenja oko 95% djece razvija zaštitna protutijela koja štite tijelo od najmanje 20 godina, a ponekad i sve svoje živote.

• zatvorenika;
• korisnike droga za ubrizgavanje;
• pacijenti koji su podvrgnuti dijalizi;
• primatelji krvi i njeni proizvodi;
• osobe koje su prošle transplantaciju;
• seksualnih partnera i rodbine osoba s kroničnim hepatitisom B;
• osobe sklone privatnoj promjeni seksualnih partnera;
• djelatnici medicinskih ustanova koji rade s krvi i njezinim proizvodima;
• osobe koje nisu cijepljene i idu u endemske regije.

Sprječavanje infekcije olakšano je stvaranjem uvjeta za sigurnu transfuzija krvi, uključujući i provjeru kvalitete krvi darovane i njegovih komponenti. Drugi element prevencije je praksa sigurnih injekcija. Zaštićeni seks, ograničavanje povremenih odnosa također doprinosi sprečavanju bolesti.