Voronkova Natalya Vasilyevna
Kandidat medicinskih znanosti, gastroenterologa, hepatologa, liječnika najviše kategorije kvalifikacije. Liječnik obavlja pregled i liječenje bolesnika s bolestima jetre, gastrointestinalnog trakta. Provodi biopsiju jetrenih jetara. Diplomirala je od Medicinskog instituta Kuibyshev po imenu D.I. Ulyanov.
Pojedinosti liječnika
Usluge
formacija
- Kuibyshev Medical Institute im.D.I.Ulyanov na specijalitet - medicinsko poslovanje
- Znanstveni stupanj - kandidat medicinskih znanosti
Voronkova Natalya Vasilyevna
Rusetskaya TF
2 mišljenja
gastroenterolog
Spartakovsky per., 2, str.11
Najbolja klinika na Krasnoselskaya ulici
Rasulova P.I.
2 mišljenja
gastroenterolog
Str. 1. Tverskaya-Yamskaya, kuća 29 (3. kat)
"MedTsentrServis" u bjeloruski
Recenzije (5)
Dobar, obrazovan liječnik. Hvala joj, izliječio me. Cijela je godina prošla antivirusnu terapiju. Zatim je u njoj zabilježeno više od godinu dana.
Natalya Vasilyevna je prekrasan liječnik i divna, vrlo suosjećajna osoba. Pronašla ju je na forumima na hepatologiji, gdje je također bila spomenuta kao najbolja stručnjakinja u svom području. Hvala joj jako puno.
Odličan stručnjak. Poremećeni kronični gastritis i cijelo liječenje samo je pomogao neko vrijeme. Sjetio se ovog liječnika šest mjeseci i već se godinu dana ne sjećam o želucu. Od trenutka liječenja prošli su sve potrebne postupke, položili nekoliko testova, nakon čega je liječnik propisao i, ako je potrebno, ispravio liječenje. Iz gastritisa postoji samo sjećanje. Stvarno pomogao. Dobra žena i izvrstan liječnik!
I zašto profil ne pokazuje da je i hepatolog? Dobar i iskusan liječnik, u svakom slučaju imam više pozitivnih dojmova o njoj. Opterećenje je vrlo visoka, ljudi u Monici su jednostavno nerealno, čekajući ponekad pola dana. Bogomolov (voditelj odjela) je malo ciničan i snob, inače je sve podnošljivo. Sve zdravlje.
Uočeno je u Natalia Vasilievna Voronkova 1,5 godina! Vrlo kompetentan, obrazovan i sposoban slušati bolesnog liječnika. Puno hvala, Natalia, za vašu pomoć i podršku! Pacijent.
Hepatitis forum
Dijeljenje znanja, komunikacija i podrška za osobe s hepatitisom
Savjetovati liječnika u Moskvi
Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Sanych »20 Jan 2016 10:23
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Aleksa69 »24 Jan 2016 14:05
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka anya_anya »24 Jan 2016 14:43
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Sanych »25 Jan 2016 19:01
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Aleksa69 »25 Jan 2016 20:08
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Aleksa69 »25 Jan 2016 20:12
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka đumbir »25 Jan 2016 21:15
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Sanych »25. siječnja 2016. 21:18
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Sanych »25 Jan 2016 21:43
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka VRI »25 Jan 2016 22:23
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka igrikk »25 Jan 2016 22:28
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Sanych »25. siječnja 2016. 23:16
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Aleksa69 »25 Jan 2016 23:23
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka Sanych »26. siječnja 2016. 16:55
Re: Savjetovati liječnika u Moskvi
Vaša poruka igrikk »26. siječnja 2016. 17:30
Voronkova Natalya Vasilyevna
Recenzije o liječniku
Volio sam liječnika, kompetentno se približavao rješavanju problema zdravlja. Glavna stvar je dobiti kontakt između liječnika i pacijenta kako biste ga mogli pouzdati. U tom smislu liječnik je najbolji! Samo prekrasna dojmovi od njega. Stvarno obrazovana osoba, na pravom putu, radi u smjeru, rado sam s njim. Savjetujem ovog stručnjaka. Budući da smo dodijeljeni dodatne dijagnostičke studije, svakako ćemo doći k njemu.
Liječnik je očito ozbiljan i precizan čovjek. U ovoj situaciji želim da ljudi budu malo osjetljiviji. Iz dobra: općenito se osjeća da osoba ne nameće ništa, sve bitno. Najvjerojatnije je takva osoba jednostavna, bez lispinga. Liječnik je pitao o svemu, davao savjete, uključujući i skupu dijagnostiku, koju smo zamolili da zamijeni, i dobili smo taj tretman, koji u suštini. Općenito, liječnik stvara izgled stručnjaka koji razumije što govori!
Dugo nije mogla dogovoriti sastanak s liječnikom. Čini se da je sjajno, ali teško je odabrati gdje se treba odnositi prema zdravlju. Ali proučavali su recenzije i odabrali tog liječnika. Ponekad se bojiš reći, kao liječnik, ali još uvijek postoji stezanje, ali ne postoji takva stvar. Liječnik nije zanemario, čak i neki, po mom mišljenju, mikroskopske odstupanja od norme. Vi ostavite liječnika vjerno da ćete izaći i zdravstveni problemi neće ići nigdje. Uskoro ću probati propisani tretman i vidjeti koje će rezultate donijeti.
Svi smo mi se sviđali pa ćemo svi preporučiti liječnika. Zato što je liječnik jako, mislim, razumijevanje! Prvo smo došli do impresivnog broja medicinskih zapisa s poviješću bolesti. Vrlo se pažljivo približavao pitanju proučavanja svih dokumenata koje smo imali. Da bi se točno ustanovila dijagnoza, napravljena je temeljita ispitivanja. Liječnik se samo dokazao kao stručnjak sa svih strana! Vjerujem da je trošak više prihvatljiv za stručnjaka ove razine! Mislim da je ovaj liječnik radio za cijeli prijem. Štoviše, mislim da se prijavim s njim, jer postoje i vidljivi zdravstveni problemi.
PRIOPĆENJE
informacije su aktualne 02.06.2018. na kartici pojedinca
poduzetnik
uzimajući u obzir sve
izvora podataka. ">
Eliminacija
IP je likvidiran 1. siječnja 2005. godine.
Razlog: On je izgubio registraciju države kao pojedinac poduzetnik na temelju članka 3. Federalnog zakona od 23.06.2003. №76-FZ.
Zahtjevi IP Voronkova Natalia Vasilyevna
PRIRODO PRIJEVOD - Kratki sažetak
FE Voronkova Natalia Vasilievna registrirana je 31. siječnja 2002. od strane matičara Interdistrict Inspektorata Savezne porezne službe broj 6 u Lipetsk regiji. IP dodijeljen INN 482612148009 i OGRNIP 305482214411087.
PRIOPĆENJE UKRAJBA Vasiljevska likvidirana od 1. siječnja 2005. Razlog: Izgubljena registracija države kao pojedinačni poduzetnik na temelju članka 3. Federalnog zakona od 23. lipnja 2003. godine №76-FZ.
Kronični hepatitis C s normalnom razinom transaminaza: klinika, dijagnostika, taktika upravljanja pacijentima Voronkova Natalya Vasilievna
Teza, - 480 rubalja., Dostava 1-3 sata, od 10-19 (vrijeme u Moskvi), osim nedjelje
Sažetak - besplatno, dostava 10 minuta, bez obzira na vrijeme, bez odmora i praznika
Voronkova Natalia Vasilyevna. Kronični hepatitis C s normalnom razinom transaminaza: klinika, dijagnoza, taktika pacijenata: teza. Kandidat medicinskih znanosti: 14.00.10 / Voronkova Natalia Vasilievna; [Mjesto zaštite: Državna institucija "Znanstvenoistraživački institut virologije Ruske akademije medicinskih znanosti"].- Moskva, 2002. - 153 str., III.
Uvod u posao
h. Hitnost problema.
Trenutno, virusni hepatitis C ozbiljan je problem za zdravlje mnogih zemalja svijeta, uključujući Rusiju. Oko 150 milijuna bolesnika zaraženih HCV-om registrirano je u svijetu. Kronični hepatitis C (CHC) čini do 70% svih kroničnih bolesti jetre. HCV je etiološki faktor kod 40% bolesnika s cirozom jetre i 60-70% bolesnika s hepatocelularnim karcinomom (EASL International Conference of Hepatitis C, Paris, 1999). U Rusiji je zabilježena učestalost hepatitisa C tijekom proteklih 6 godina povećana za više od šest puta, od 3,2 do 19,3 na 100 000 ljudi (IV Shakhgildyan, 2000).
Oko 25% pacijenata inficiranih HCV, unatoč otkrivanju ima HCV RNA u serumu, uporno normalne transaminases (Sherlock S. 1999; Hoofnagle J.H., 1997; R. Marcellin 1999; Jacobson І.M., 2000). Do danas, mnoga pitanja o taktici dijagnoze i liječenja u ovoj kategoriji bolesnika ostaju otvorena. Minimalne klinički simptomi bolesti i nedostatak giperfermentemii tradicionalno povezane sa stupnjem hepatitisa aktivnosti, ne dopuštaju nam procijeniti pravi karakter oštećenja jetre i utvrditi prognoza bolesti u ovih bolesnika, koji su uglavnom osoba radne dobi. Ova kategorija pacijenata ima veliki epidemiološki značaj kao izvor zaraze, kao što je dugo vremena bolest može ostati dijagnosticiran, kao i činjenica da HCV infekcija je osnovan samo za ispitivanje slučajnih provjere.
Većina istraživača bave problemom HCV normalne razine transaminaza, obzir učestalost nedefiniranih promjene u tkivu jetre od tih pacijenata prema morfološko ispitivanje (IG Nikitin, 1998; Marcellin R., 1995, Prieto M., 1995, Silini E., 1995, Herve S., 1999; Persico M., 2000; Puoti S., 2001). U isto vrijeme, neki autori (Serov NA 1999; Silini E., 1995; Okanoue T., 1996; Gholson CF, 1997; Puoti S. 1997; Sangiovanni A., 1998; Shiffman ML, 2000) ukazuju na mogućnost umjerenog stupnja upalne aktivnosti i teške fibroze, dokaz ozbiljne lezije tkiva jetre, u prosjeku, 10-30% pacijenata s CHC, imeyuschіgh normalne razine aminotransferaza. Istodobno, ruske studije posvećene ovom pitanju su jednake.
Nema konsenzusa o izvedivosti uporabe alfa interferona u bolesnika s CHC s normalnom enzimskom aktivnošću. Na mjestu
Međunarodni konsenzus konferencija o hepatitisu C (Pariz, 1999), to je preporučeno da se suzdrže od terapije interferonom u tih bolesnika s obzirom na svoje niske virološki učinkovitost i općenito dobru prognozu bolesti. Istovremeno, pojavila se potreba za daljnjim proučavanjem ovog problema u vezi s prisutnošću nekog dijela CHC pacijenata s normalnim transaminaza morfoloških znakova teških oštećenja jetre - umjereno nekro-upalne aktivnosti i teške fibroze.
U trenutnoj kliničkoj praksi, ne postoje posebne preporuke za dijagnostičke i terapijske taktike u CHC pacijenata s normalnim razinama transaminaza, koji određuje potrebu za sveobuhvatnim studijskim specifičnosti kroničnog hepatitisa C u odsutnosti biokemijskih akivnosti s procjenom dinamike rezultatima procesa kliničke laboratorijske i građe spermija, kao i učinkovitost interferona,
Svrha ove studije je razvoj dijagnostičkih i terapeutskih taktika u bolesnika s CHC u prisutnosti uporno postojanih normalnih indeksa aminotransferaza.
Provođenje studije o prirodi morfoloških promjena u jetrenom tkivu u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza.
Za proučavanje kliničke simptomatologije CHC s normalnom razinom transaminaza i njegovom mogućem odnosu s promjenama u histološkoj strukturi jetre.
Istražiti utjecaj različitih čimbenika (prethodni HBV, otrovne tvari, genotipovi 1c i 2a HCV) na karakter morfoloških promjena u jetri.
Provesti komparativnu analizu kliničko-laboratorijskih i morfoloških podataka u bolesnika s CHC s normalnim i povišenim razinama transaminaza.
Za proučavanje učinkovitosti rekombinantnih alfa interferona u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza. Odredite prirodu i učestalost nuspojava tijekom terapije interferonom u bolesnika ove kategorije.
Istražiti dinamiku histološke strukture jetre kod bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza s ili bez specifičnog liječenja.
7. Izraditi algoritam za dijagnostičke i terapeutske taktike u HCV s normalnom razinom transaminaza.
Odredbe koje treba braniti.
CHC s normalnom razinom transaminaza u cjelini karakterizira blagi klinički simptomi i blage morfološke promjene. Međutim, u pozadini normalnih biokemijskih indeksa, u 17-27% pacijenata mogu se otkriti klinički i morfološki znakovi ozbiljnog progresivnog kroničnog hepatičkog procesa.
Kada CHC s normalnim transaminaza naglašenijim nekro-upalna i fibrotičnih promjena u jetri odgovara svijetle kliničkih simptoma kroničnog hepatitisa, kao i anamneze o prenesenim i HBV koriste različite toksične tvari.
Histološka znakova teške bolesti jetre kao što su umjereni stupanj nekro-upalne aktivnosti i fibroze mogu se pojaviti u jednake frekvencije CHC teče i sa normalnim transaminaze, i hyperenzymemia.
Interferon HCV normalne transaminaza općenito povoljno utječe na tijek procesa, naznačen umjerenim upalnim promjenama u tkivu jetre: protiv klnniko stabilan samo za biokemijske simptoma bolesti koje proizlaze iz propisivanje broj interferon označen smanjenje histološke aktivnosti.
Prvi put je pronađen izravan odnos između kliničkih manifestacija bolesti i prirode patoloških promjena u jetrenom tkivu u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza.
Dobiveni su novi podaci o morfološkim značajkama CHC-a s normalnom razinom transaminaze kod pacijenata koji su imali prethodne HBV ili koji su koristili razne toksične tvari.
Novi podaci dobiveni su na nedostatku značajnih razlika u stupnju aktivnosti upalnih procesa i fibrotičkih promjena u tkivu jetre kod bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza i kod bolesnika s hipermfermentacijom.
Dobivaju se novi podaci o karakteru morfoloških promjena tkiva jetre u CHC s normalnom razinom transaminaza ovisno o prisutnosti ili odsutnosti interferonske terapije.
5. Pozitivan učinak interferonske terapije na morfološku
strukture jetre kod bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza
bez obzira na virološki odgovor na liječenje.
Utvrđeno je da rutinske kliničke testove kao što su prikupljanje anamnestičkim podacima, kliničkog pregleda, uz redovito praćenje za pacijenta, omogućuju liječniku da sudi prirodu procesa koji se javlja u jetri, te pravovremeno sumnjati ozbiljan poraz jetrenog tkiva u bolesnika s kroničnim hepatitisom C s normalnim transaminaza,
Pokazano je da je razina enzima nema direktnu vezu sa prirodom histološke promjene u jetri, tako da pacijenti s kroničnim hepatitisom C, uz normalan transaminaza osnovnom dijagnostičke vrijednosti su rezultati morfološko ispitivanje.
Podaci o mogućnostima razvoja u HCV pacijenata s normalnim transaminaza teškim histološke promjene su osnova za preporuku za bolesnika s pozitivnim testom za anti-HCV i HCV RNA u ACT normalnih parametara i ALT ići in-dubina pregled, uključujući proučavanje morfološke strukture jetre za daljnju dijagnozu i izbor terapeutske taktike.
Otkriveno je da je u prirodnom toku kroničnog hepatitisa C uz normalne razine transaminaza, usprkos stabilnosti kliničkih i laboratorijskih parametara može biti rast histološke promjene, što ukazuje izvedivost fino biopsiju iglom jetre na dinamiku procesa s minimalnim razmakom od 2 godine.
Utvrđeno je da s CHC s normalnom razinom transaminaza, veća učinkovitost interferonske terapije povezana je s dužim tijekom liječenja. Dobiveni rezultati određuju učinkovitost provođenja terapije s interferonskim alfa preparatima u ovoj kategoriji bolesnika tijekom 12 mjeseci.
Otkriveno je da u bolesnika CHC-a s normalnom razinom transaminaza na pozadini stabilne kliničke i biokemijske slike s terapijama interferonom postoje promjene u morfološkoj strukturi jetre. Zbog toga biopsija jetre može se smatrati glavnom metodom praćenja učinkovitosti liječenja u bolesnika ove kategorije.
Utvrđeno je da se u apsolutnoj većini bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza terapija interferonom podnosi na zadovoljavajući način. Spektar otkriven
nuspojave u ovoj skupini pacijenata ne razlikuju se od onih nuspojava koje su tipične za interferonsku terapiju općenito.
Uvođenje rezultata u praksu zdravstvene zaštite.
Preporuke za dijagnostički i terapijski taktika HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza su uključeni u materijalima ručnog zdravstvene Odbora Moskvi ((klinika, dijagnostika, liječenje i liječnički pregled u virusnog hepatitisa u odraslih i djece. „Razvijeni algoritam za liječenje bolesnika u ovoj kategoriji uvedena praksa rada Savjetodavnog specijalističkog odjela za hepatologiju IKB-a broj 1 u Moskvi.
Primjena posla.
Materijali disertacija izvijestio a raspravljalo na VIII Međunarodnom specijalizirana izložba „Farmaceutsko-2001” i Međunarodnog Skupštine „novih medicinskih tehnologija” Trećeg (30. listopada - 3. studenoga 2001., Moskva), kao i akademske zajednice infektivne bolesti u Moskvi 15. veljače 2002
Publikacije.
Prema materijalima teze objavljeno je 12 znanstvenih radova.
struktura i opseg disertacije.
Voronkova Natalia Vasilyevna. Kronični hepatitis C s normalnom razinom transaminaza: klinika, dijagnostika, taktika upravljanja pacijentima.
prijepis
1. U rukopisa Voronkov Natalie V. kroničnog hepatitisa C uz normalan transaminaza: kliničke slike, dijagnoza, taktiku bolesnika zaraznih bolesti Sažetak iz rada za stupanj kandidata medicinske znanosti Moskvi
2 Ovaj rad u javnim ustanovama zdravstvene Odbora Moskvi Zarazne bolnice jedan supervizor: doktor medicine, profesor N.P.Blohina Narodne opponegggy: MD, profesor A.K.Tokmalaev MD, profesor V. Najbolja vodeći organizacija: Državna institucija Moskovskog državnog medicinske i stomatološke Sveučilište, Semashko teza održan ^^ P ^ i ^ gg ^ r ^ 2002 po satu. na sastanku Vijeća za disertaciju D u Institutu za virologiju. DIIvapovsky iz RAMS-a (123098, Moskva, Gamalei St., 1b). Uz tezu se može naći u knjižnici Instituta za virologiju. D. Ivanovskog iz Ruske akademije medicinskih znanosti. T ^ Sažetak se šalje. ^ I ^^? 2002 Znanstveni tajnik MD Vijeće disertacije N P.Kosyakova \ sam je
3 3 Opće značajke rada. Hitnost problema. Trenutno, virusni hepatitis C ozbiljan je problem za zdravlje mnogih zemalja svijeta, uključujući Rusiju. Oko 150 milijuna bolesnika zaraženih HCV-om registrirano je u svijetu. Kronični hepatitis C (CHC) čini do 70% svih kroničnih bolesti jetre. HCV je etiološki faktor kod 40% bolesnika s cirozom jetre i 60-70% bolesnika s hepatocelularnim karcinomom (EASL International Conference of Hepatitis C, Paris, 1999). U Rusiji je zabilježena učestalost hepatitisa C tijekom proteklih 6 godina povećana za više od šest puta, od 3,2 do 19,3 na 100 000 ljudi (IV Shakhgildyan, 2000). Oko 25% pacijenata inficiranih HCV-om, bez obzira na otkriće ima HCV RNA u serumu, uporno normalne transaminases (Sherlock P1 1999 ;. Hoofnagle J.H., 1997; R. Marcellin 1999; Jacobson i.m., 2000). Do danas, mnoga pitanja o taktici dijagnoze i liječenja u ovoj kategoriji bolesnika ostaju otvorena. Minimalne klinički simptomi bolesti i nedostatak giperfermentemii tradicionalno povezane sa stupnjem hepatitisa aktivnosti, ne dopuštaju nam procijeniti pravi karakter jetre i opredel1ggsya s prognozom bolesti u ovih bolesnika, koji su uglavnom osoba radne dobi. Ova kategorija pacijenata ima veliki epidemiološki značaj kao izvor zaraze, kao što je dugo vremena bolest može ostati nedpagnostiruemym, kao i činjenica da HCV infekcija je osnovan samo za ispitivanje slučajnih provjere. Bolsh1shstvo istraživači koji se bave problemom HCV normalne razine transaminaza, obzir učestalost nedefiniranih promjene u tkivu jetre od tih pacijenata prema morfološko ispitivanje (IG Nikitin, 1998, Marcellin R., 1995, Prieto M., 1995, Silini E., 1995, Herve S., 1999; Persico M., 2000; Puoti S., 2001). U isto vrijeme, neki autori (Serov NA 1999; Silini E., 1995; Okanoue T., 1996; Gholson CF, 1997; Puoti S. 1997; Sangiovanni A., 1998; Shiffman ML, 2000) ukazuju na mogućnost umjerenog stupnja upalne aktivnosti i teške fibroze, dokaz ozbiljne lezije tkiva jetre, u prosjeku, u% od HCV pacijenata s normalnim razinama aminotransferaza. Istodobno, ruske studije posvećene ovom pitanju su jednake. Nema jednodušnosti u pitanju prikladnosti upotrebe alfatferona u bolesnika s CHC s normalnom enzimskom aktivnošću. Na mjestu
4. međunarodni konsenzus konferencija o hepatitisu C (Pariz, 1999), to je preporučeno da se suzdrže od interfsronoterapii u ovih bolesnika s obzirom na svoje niske virološki učinkovitost i općenito dobru prognozu bolesti. Istovremeno, pojavila se potreba za daljnjim proučavanjem ovog problema u vezi s prisutnošću nekog dijela CHC pacijenata s normalnim transaminaza morfoloških znakova teških oštećenja jetre - umjerena nekroza vospalitelnon aktivnosti i teške fibroze. U trenutnoj kliničkoj praksi, ne postoje konkretgye preporuke za dijagnostičke i terapijske taktike u CHC pacijenata s normalnim razinama transaminaza, koji određuje potrebu za sveobuhvatnim studijskim specifičnosti kroničnog hepatitisa C u odsutnosti biokemijskih akivnosti s procjenom dinamike rezultatima procesa kliničke laboratorijske i građe spermija, kao i učinkovitosti interfsronoterapii, Svrha rada. Svrha ove studije je razvoj dijagnostičkih i terapeutskih taktika u bolesnika s CHC u prisutnosti uporno postojanih normalnih indeksa aminotransferaza. Ciljevi istraživanja. 1. Za proučavanje prirodu morfoloških promjena tkiva jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom C normalne transaminaza. 2. Istražiti kliničkih simptoma HCV sa normalnom razinom transaminaza i njegova moguća povezanost s promjenama gistolop1cheskoy strukture jetre. 3. Da se istraži djelovanje različitih čimbenika (HBV prethodno prenesenim upotreba toksičnih tvari 1b i genotipova HCV 2a) na karakter morfoloških promjena u jetri. 4. izraditi usporednu analizu kliničke laboratorijske i morfoloških podataka u HCV pacijenata s normalnim i povišene razine transaminaza. 5. Ispitati učinkovitost rekombinantnih alfa interferona u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza. Odredite prirodu i učestalost nuspojava tijekom terapije interferonom u bolesnika ove kategorije. 6. Da se istraži dinamiku histološke strukture jetre u HCV pacijenata s normalnom transaminaze u prisutnosti ili odsutnosti specifičnog liječenja.
5. Izraditi algoritam za dijagnostičke i terapeutske taktike u HCV s normalnom razinom transaminaza. Odredbe koje treba braniti. 1, kronični hepatitis C s normalnim transaminaza općenito naznačen neprimjetan klinički simptomi i bolesti definirane morfološke promjene. Međutim, u pozadini normalnih biokemijskih pokazatelja 17-27% može bolnk BCG pronašao kliničke i morfološke znakove ozbiljnog progresivni kronični proces jetre. 2, CHC Kada normalne razine transaminaza i izraženiji nekrozovospalitelnym fibrotichesknm shmeneniyam u tkivu jetre odgovara svijetle kliničkih simptoma kroničnog renatirra, kao i povijest prenesenog HBV dannk koriste i različitih toksičnih tvari. 3. Histološki znakovi ozbiljno oštećenje jetre tayu1e kao umjereno stupanj nekro-upalne aktivnosti i fibroze mogu se pojaviti u jednake frekvencije CHC teče kao normalne razine transaminaze, te su n gnperfermentemiey. 4. HCV interferon normalne transaminaza općenito povoljno utječe na tijek procesa, naznačen time, umjerenim upalnim promjenama u tkivu jetre: od stabilnih klnnikobiohimicheskoy simptoma bolesti samo propisivanjem interferon broj označen smanjenje histološke aktivnosti. Znanstvena novost. 1. Po prvi put našli izravnu povezanost između kliničkih manifestacija bolesti te naravi patoloških promjena u tkivu jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom C normalne transaminaza. 2. Novi podaci o morfološke osobine kroničnog hepatitisa C uz normalne razine transaminaza u pacijenata koji su prethodno perenesesshih HBV ili koriste razne toksičnih tvari. 3. Novi podaci o odsustvu značajne razlike u stupnju aktivnosti upalnih procesa i fibrot1yaeskih promjene u tkivu jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom C normalne razine transaminaza i u pacijenata s gnperfermentemiey. 4. Novi podaci o karakteru morfoloških promjena u tkivu jetre HCV s normalnim transam1gaaz ovisno o prisutnosti ili odsutnosti interferonoterapsh!.
6. lipanj 5. Prvo interferoioterapii pokazala pozitivan utjecaj na morfološke strukture jetre u HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza bez obzira virološki odgovor na liječenje. Praktično značenje. 1. Utvrđuje se da rutinske kliničke testove kao što su prikupljanje anamnestičkim podacima, kliničkog pregleda, uz redovito praćenje za pacijenta, omogućuju liječniku cyflirrb o prirodi procesa koji se pojavljuje u jetri, a SBoevremen1Yu zapodozr1gg ozbiljna oštećenja tkiva jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom C s normalnim razina transaminaza. 2. Pokaza1Yu da je razina enzima nema nikakvog izravnu vezu s prirodom histoloških promjena u jetri, tako da bolesnika s kroničnim hepatitisom C, uz normalan transaminaza glavne dijagnostičke važnosti morfološko ispitivanje. 3. Dobiveni Razvoj vozmozh1yusti podataka HCV pacijenata s normalnim transaminaza teškog histološke promjene su osnova za rekomischatsii patsie1ggam s pozitivnim testom za anti-HCV i HCV RNA u normalnom indikatora AKT i ALT ići u dubini ispitivanje, uključujući proučavanje morfološke strukture jetre za daljnje dijagnostike i izbor taktika liječenja. 4. Nađeno je da je u prirodnom toku kroničnog hepatitisa C uz normalne razine transaminaza, usprkos stabilnosti kliničkih i laboratorijskih parametara može biti rast histološke promjene, što ukazuje izvedivost fino biopsiju iglom jetre na dinamiku procesa s najmanje 2 godine ietervalom. 5. Utvrđeno je da je u HHO uz normalne razine transaminaza veće interferoioterapii učinkovitost povezana s dužim tijekom liječenja. Dobiveni rezultati određuju učinkovitost provođenja terapije s interferonskim alfa preparatima u ovoj kategoriji bolesnika tijekom 12 mjeseci. 6. Pokazalo se da kod CHC pacijenata s normalnim transaminaze uslijed stabilne kliničkog uzorka kada interferoioterapii biokemijske promjene se pojavljuju morfološke strukture jetre. Zbog toga biopsija jetre može se smatrati glavnom metodom praćenja učinkovitosti liječenja u bolesnika ove kategorije. 7. Utvrđeno je da je apsolutna većina bolesnika s kroničnim hepatitisom C interferon 1yurmalnym transaminaza udovletvor1ggelno tolerirati. Spektar otkriven
7 nuspojava u ovoj kategoriji bolesnika se ne razlikuju od onih nuspojava koji su tipični za interferonsku terapiju općenito. Uvođenje rezultata u praksu zdravstvene zaštite. Preporuke za dijagnostički i terapijski taktika HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza su uključeni u materijalima ručnim Kom1P „ETA zdravstva Moskvi ((klinika, dijagnostika, liječenje i medicinski pregled u virusnog hepatitisa u odraslih i djece.” Razvijeni algoritam za liječenje bolesnika iz ove kategorije uveden u radu Savjetodavnog specijalizirana Hepatologija odjel CBI 1 Moskvi. ispitivanje rada. materijali disertacije su prijavili i raspravljati na VIII International, specijalizirana stalna izložba ((Farmaceutsko-2001 „i Međunarodni Skupština Treće ((Nove medicinske tehnologije” (30. listopada - 3. studenoga 2001, Moskva), kao i akademsko društvo zarazna bolest g, Moskva 15. veljača 2002 Publikacije Uključeno. materijali rada objavio je 12 znanstvenih radova. ustrojstvu i djelokrugu teze. teza se sastoji od uvoda, pregled L1ggeratury, opis materijala i metoda istraživanja, rezultati vlastitih zapažanja i njihovih raspravu, zaključke i literaturu. Rad je navedeno na stranici 153. strojem teksta, ilustrirano sa stolovima 38. i 14. crteže, dokumentirani klinički primjeri 4 i b fotografije histoloških preparata. Popis korištene literature sadrži 25 djela domaćih i 148 djela stranih autora. Sadržaj rada. Rad je proveden tijekom godina. na temelju savjetodavnog specijalizirana Hepatologija odjel (voditelj - doktor medicine, profesor N.P.Blohina) zarazna bolest bolnica 1 (glavni liječnik - MD, profesor N.A.Malyshev). Laboratorijska istraživanja provedena su u odjelu CBI klinikodiagnosticheskom 1 (voditelj EDV -. N.M.Savrasova), što ukazuje laboratorij ih TSNIIE. NFGamalei (voditelj laboratorija - dr. Sc., Prof
8 MI Mikhailov). Histološke biopsije jetre issledova1gie provedena u histološkim SDS odjeljak 1 (Head jedinica -, E.I.Kelli). Materijali i metode istraživanja. Proučavanje kliničke i morfološke osobine kroničnog hepatitisa C uz normalan transaminaza između 525 pacijenata s HCV infekcije, otkrivene probira je dodijeljeno 70 bolesnika s pozitivnim testom na HCV RNA na kotorrs najmanje 6 mjeseci aminotransferaza indikatori i dalje u granicama normale. U usporednoj skupini, u brojevima jednake osnovne, uključeni bolesnici s CHC imaju kotork bolesti imalo je umjerene hyperenzymemia (pravila 5-6). U obje skupine prevladavali su mladi ljudi. Među pacijentima s normalnom razinom transaminaza, većina su bile žene. U skupini bolesnika s hipertenzijom, zabilježen je odnos suprotnog spola. Tablica 1 prikazuje glavne demografske pokazatelje ispitanih bolesnika. Tablica 1. Karakteristike ispitivanih skupina pacijenata. Pokazatelji glavne skupine (pacijenata sa normalnom ALT) n = 70 (kontrolna skupina bolesnika s hyperenzymemia) n n = 70 mužjaci 34,3% 70 65,7% žena zahtjevu 30 Srednja dob (godine) 27.01 +/- 8 63 2b 97 +/- 8,8 proučavanje učinkovitosti terapije interferonom u pacijenata 70 bolesnika s CHC navedene kategorije su normalne razine transaminaza od 26 pacijenata su odabrani, koji su podijeljeni u dvije skupine, ovisno o prisutnosti antivirusne terapije; Glavna skupina sastojala se od 16 bolesnika proshedsh1gh tijek terapije interferonom, kontrolna skupina se sastojala od 10 pacijenata koji su podvrgnuti antivirusni tretman se izvodi. Dobna struktura bolesnika u tim skupinama bila je približno jednaka; prosječna dob pacijenata u ispitivanoj skupini bila je 27,9 + 7,3 godina u kontroli - 32,75 ± 11,9 godina. Među tim skupinama bolesnika bile su žene: u glavnoj skupini od 16 ljudi je 14 žena i 2 muškarca u kontrolnoj skupini - 10 ljudi 8 žena i 2 muškarca.
9 Pacijenti svih ispitivanih skupina podvrgnuti su složenom kliničkom, laboratorijskom i morfološkom pregledu. Klinički pregled uključuje pregled i fizički pregled pacijenta. To je omogućilo da se identificiraju glavne kliničke sindrome: subjektivni (asteničnih, dispeptički, artralgichesky) i objektivne (hepatitis, -spleno, -gepatosplenomegaliyu), a kako bi se utvrdilo ozbiljnost kliničkih simptoma.. Laboratorijski testovi provode klinički krvi, definirane osnovne biokemijske parametre karakterizacije stanje jetre. Kvantitativno određivanje bilirubina i njegovih frakcija u krvnom serumu određeno je metodom Jendraschik. Aktivnost aminotransferaza proučavana je kinetičkom metodom pomoću indirektnog optičkog testa Warburg. Određivanje proteinske frakcije provedeno je elektroforezom. Najvažnija komponenta laboratorijskog ispitivanja bila je provođenje viroloških istraživanja. Krvni serum su ispitani na prisutnost HBsAg, anti-HBs, anti-nvsoge sume, -. Invarijantan-HCV (ELISA) HCV RNA, 1c i 2a HCV genotipova (PCR). Morfološko ispitivanje sastojalo se se od biopsije jetre bakterija i naknadnog mikroskopskog pregleda histološke pripreme. Punkcija biopsija jetre je provedena potkožno pomoću igle punktsionpoy „Hepafix” (tip Menghini) promjera 1,2-1,6 mm. Histološki su preparati dobiveni obojeni s hematoksilinom i eozinom, a pnkrofuksinom Giesonove metodom. Procjena strukturnih promjena tkiva jetre izvedena je pomoću ljestvice Knodellovoj n računanja indeksa histološke aktivnosti (HAI semikvantitativnog metode). Na osnovi IGL-a odredili su stupanj aktivnosti bolesti i stadij fibroze. U kontrolirano istraživanja učinkovitosti terapije interferonom u HCV pacijenata sa normalnom razinom rekombinantnog transaminanaz alfainterferon 3 milijuna. ME tri puta tjedno, ili intramuskularno gyudkozhno. Liječenje je trajalo od 3 mjeseca do 12 mjeseci. Prosječno trajanje liječenja bilo je 7,44 ± 4,27 mjeseci. Pacijenti kontrolne skupine podvrgnuti su osnovnoj terapiji. Bolesnici su praćeni najmanje 1,5 godina. Mnoštvo fizičkog i laboratorijskog pregleda bilo je 1 put u 3 mjeseca. Pacijenti koji su sudjelovali u kontroliranom istraživanju učinkovitosti interferonske terapije, biopsija probavljive jetre provedena su dvaput. Pacijenti koji su primili alfa-interferon, ponovljeni biopsiju jetre provedeni su nakon 3-6
10 10 mjeseci nakon završetka liječenja. Prosječno vrijeme između biopsija jetre bilo je 20 + 4,78 mjeseci. U kontrolnoj skupini provedena je ponovljena biopsija jetre, u prosjeku 2b, 2 ± 8,61 mjeseci. Statistička obrada rezultata provedena je na IBM Pentium II računalu korištenjem statističkog programskog paketa BIOSTAT. Za procjenu statističke značajnosti rezultata korišteni su parametarske i ieparametricheskih metode određuje Studentov t test, hi-kvadrat, Mann-U1ggni, Kruskal-Wallis, Spearmanov koeficijent rang korelacije. Razlike su vrijedile za p> 1> 1 >> '' Vm '
^^^ r ^ Posnovnaya skupina i kontrolna skupina 2 1.astenichesky sindrom dispeptički sindrom sindrom artralgichesky 3. Slika 2. prijava učestalost kliničkih sindroma kod pacijenata s CHC normachnym traisaminaz razine (glavnoj skupini) i u pacijenata s CHC hyperenzymemia (kontrolna serija), Usporedna analiza rezultata objektivnog ispitivanja pacijenata studijskih skupina pokazala je značajne razlike. Tako, hepato- i / ili slezene pronađen je u 60% pacijenata s perzistentno normalne razine transaminaza, a u prisutnosti ginepfepme ^ rremii pecheni- povećanja i / ili slezene u 80% pacijenata (p = 0.017) u odnosu na frekvenciji se izvodi povijest prethodnog miokarda HBV, kao i uporaba droga i alkohola između HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza (glavna skupina), i kod pacijenata s hyperenzymemia (kontrolna skupina). Dakle, u glavnoj skupini povijest HBV zabilježen je u 7% bolesnika u kontrolnoj skupini - 20% bolesnika. Stvarna primjena droge i alkohola kod pacijenata s normalnim HCV transaminaze prepoznat 27% i 3%, respektivno, kod pacijenata s hyperenzymemia ti podaci dobiveni su na 51% i 16%, pojedinačno. Razlike u učestalosti HBV regastratsii povijesti, droga i ovisnosti o alkoholu u bolesnika issleduemgh grupe
12 prosinac statistički značajna (p = 0,048, p = 0,013, p = 0,02, odnosno), što ukazuje da je učinak od gore navedenih faktora na biokemijske aktivnosti u bolesnika sa CHC (Slika 3). Glavna skupina Nkontrolnya grupa 1. 2 - HBV lijekova alkohola Slika 3. Na 3. Usporedba učestalosti HBV registracije, droge i alkohola imaju boliyh sa CHC normalnsh razine transaminaze (glavni grupa), a kod pacijenata s CHC hyperenzymemia (kontrolna skupina). Svi pacijenti i glavni i kontrolne skupine su proučavali niz biokemijskih parametara koji karakteriziraju različite aspekte patologije jetre: bvmirubina, y-GTP, Fe y-globulina. Srednje vrijednosti tih biokemijskih parametara bile su u normi kako u bolesnika s CHC s normalnim razinama transaminacije, tako iu bolesnika s hiperfermentemijom. To omogućuje, u većini slučajeva, u nedostatku dodatnih dokaza, ograničena na najmanju biokemijski pregled sa određivanjem Zakona i ALT razine u bolesnika s kroničnim hepatitisom C, što je važno, posebno za praktično javno zdravstvo. Jedna od glavnih viroloških značajki HCV je HCV genotip. U našoj studiji provedena je identifikacija genotipova HCV 1c i 2a kao najznačajnija u kliničkoj praksi. U skupini bolesnika s kroničnim hepatitisom C s normalnim genotipom 1b transaminaze HCV BSH identificirani u 37,8% bolesnika u ovoj skupini, genotip 2a - u 13,5%. Dobiveni rezultati svjedoče o mogućem prevladavanju 1c u genotipu HCV u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza. Međutim, ne možemo zaključiti ovaj zaključak konačno, budući da je u 48,7% bolesnika ove kategorije genotip HCV-a ostao nedirnut. Podaci o rasprostranjenosti 1c ge1yutipa HCV u HCV pacijenata s normalnim razinama aminotransferaze dobiveni su S.Levy (1997), P.Marcellin (1999), N.C.TassopouIos (1999).
13 13 Usporedba dobivenih rezultata rec genotipizacija u bolesnika s kroničnim hepatitisom C normalne transaminaza i giperfermentemii, pronašli smo nema statistički značajne razlike (p = 0,647) s HCV genotipom 1b otkrivena je u 37,8% i 38,5% pacijenata, respektivno, 2a genotip - u 13,5 i 15,8% pacijenata (Slika 4). Slični rezultati dobiveni su u studijama M.Shindo (1995), E.Silini (1995), A.Rossini (1997), P.Marceliin (1999). 50 x 40 x O y ^ 1 „na Posnovnaya fuppa Ikontrolnaya Fuppa 1. 1 genotipa 2a, genotip 2. 3. Drugi genotipova Slika 4. Distribucija JXO HCV pacijenata s normalnim transaminaze (ispitivana skupina) i pacijenata s CHC hyperenzymemia (kontrolna skupina ), ovisno o HCV genotip. s obzirom na ključnu prirodu strukturne promjene u jetri u određivanju stupnja aktivnosti i stadija bolesti, velika pažnja posvećena je analizi morfološki pregled podataka. rezultate morfološka ispitivanja 70 Bol nyh CHC normalne razine transaminaza ukazuju da je histološka struktura tkiva jetre u bolesnika ove kategorije je karakteriziran morfologichesk1gh znakove kroničnog oboljenja jetre različitih ozbiljnosti s prevlasti minimalne i blagim stupnja djelovanja. Tako, minimalna stupanj aktivnosti nekro-upalnog procesa u jetri je detektirana u 14% pacijenata, slab stupanj aktivnosti - u 59% pacijenata, što je bilo 73% pacijenata u ispitnoj skupini. Istovremeno, umjerena razina aktivnosti je detektirana u 27% bolesnika, tj gotovo 1/3 gauchaemoy skupine pacijenata (Slika 5).
14 14 ai pz 1 - minimalna aktivnost; 2 - slabo izražena aktivnost; 3 - umjerena aktivnost. Slici 5. Distribucija Kn CHC pacijenata s normalne razine transaminaza prema stupnju djelovanja hepatitisa (za biopsiju jetre podataka). Rezultati su nešto drugačiji od podataka nekoliko autora čiji rad je pokazao manju upalne aktivnosti u općem i rijetke frekvencija širenja hepatitisa umjerene aktivnosti u CHC pacijenata s normalnom transaminaze (Healey CJ, 1995; Marcellin P., 1995; Orito E., 1996. Rossini A., 1997; Herve S., 1999; Puoti C., 2001). U isto vrijeme, neke studije su dobivene rezultate slične našima (Serov za 1999. godinu ;. Silini E., 1995; Okanoue T. 1996; Gholson S.F 1997; Puoti S. 1997; Sangiovamii A., 1998 ). U tom slučaju, napominje se da je u tim studijama u kojima se primjenjuju Knodellovoj skale za procjenu strukturne promjene u tkivu jetre dobiveni su rezultati uglavnom istovjetan s našim podacima - 25,8% (Serov NA, 1999) i 27% (Sangiovanni 1998). U proučavanju opseg fibroze kod CHC pacijenata s normalnim transaminaze karakterizira stadij bolesti, dobiveni su slijedeći rezultati: znakovi fibroze nenazočan 3 w 70 pacijenata (4%), slabovyrazhennyn fibrozu BSH detektiran u većine bolesnika proučavali skupine, tj 79 % slučajeva, au svakom šestom pacijentu (u 17%) pronađeni su znaci teške fibroze (Slika K6).
15 15 1 pz 1 - nema fibroze; 2 - blaga fibroza; 3 - teška fibroza. Slika MI 6. Stupanj ozbiljnosti fibroze u bolesnika s CHC s normalnom razinom transanaze (podaci biopsije jetre). Jedan dio priloženog rada bio yuuchenie prirodu morfoloških promjena u HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza u odnosu na bolesnike s višim] 1nye biokemijskih parametara, odnosno provođenje kontrolirana ispitivanja. Usporedbom rezultata kvantifikacije histoloških promjena u karakteru HCV pacijenata s ALT i iormalny.mn indeksa u bolesnika s hyperenzymemia, dobiveni su slijedeći podaci: prosječna IGA u bolesnika s normalnom enzima bila 7,35 ± 2,73 bodova, te u bolesnika s biokemijska aktivnost - 7,88 + 2,38 bodova. Istodobno, nije bilo značajnih razlika između srednjih indeksa IGA u bolesnika glavnih i kontrolnih skupina: p = 0.224 (Tablica X »2). Tablica L5 2. Pokazatelji IGA u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza (glavna skupina) i bolesnika s CHC s hyperfermentemijom (kontrolna skupina). Kategorije IGA (rezultati) bolesnika minimalni maksimalni prosjek. Glavna skupina P n = 70 Kontrolna skupina N = 35 + 2, 88 ± 2,38 0.224 nekoliko publikacija posao kontrolirana studija morfoloških značajki dostupne u svjetskoj znanstvenoj literaturi s CHC
16 16 normalna razina transaminaza. Većina autora tih radova, korištenjem različitih sustava kvantitativna procjena morfoloških promjena tkiva jetre, imaju niži histološki djelovanje u kroničnim hepatitisom C pacijenata s normalnim am1shotransferaz u usporedbi s pacijentima koji imaju hyperfermentemia (IG Nikitin, 1998; Mathurin R., 1998; Herve S., 1999, Gordon SC, 2000; Jamal MM, 2000, RenouC., 2001). Međutim, u nekim istraživanjima dobiveni su rezultati slični našoj. U radova A.Magrini (1997), C.Puoti (1997), T.Stati (1997) kada se uspoređuju rezultati morfoloških ispitivanja CHC pacijenata s normalnim i visokim enzimatske aktivnosti su otkrivene značajne razlike. Osim usporedbe ukupnu kvantitativnu procjenu histološke promjene u tkivu jetre su u prijavi o posebnom usporedbe stupanj nekrozovospalitelnoy aktivnosti i ozbiljnosti fibrotičnih promjena u tkivu jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom razinama C ^ yupmalnym transaminaza i bolesnika s gnpepfermentemiey. Kada usporedbom stupnja upalne aktivnosti u tkivu jetre pacijenata ispitivane skupine, značajne razlike u cjelini, otkriven je (p = 0,105). Blagi nadmoć Frequency Identification minimalan stupanj djelovanja kod pacijenata s normalnim transaminaze (14,3% prema 4,3%) se nadoknađuje blagim aktivnost nešto niže frekvencije (58.6% vs. 70%) u ovoj skupini, što je rezultiralo gotovo istom ukupno minimalni i blage stope aktivnosti u bolesnika sa normofermsntemiey i u pacijenata s giperfermentemii (72,9% i 74,3%, respektivno). umjerena frekvencija aktivnost CHC pacijenata s normalnim razinama transaminaza ne razlikuju se od bolesnika s giperfermentemii i iznosila je 27,1% i 25,7%, respektivno. U nekoliko publikacija o kontroliranim studijama o CHC s normalnom razinom transaminaza (Gillon SC, 2000; Renou, S., 2001) Nismo pronašli nikakve diferencirane informacije o stupnju upalne aktivnosti kod bolesnika koji su u studiji. Usporedba težine fibroznih procesa u tkivu jetre pacijenata s normalnim i povišenim transaminazama pokazatelja u ovoj studiji nije vidljiva th značajne razlike (p = 0.327). Bitan točka, tako da je i činjenica da je u pozadini prevlasti slabovyrazhepnyh fibroznih procesa u jednoj i u drugoj skupini (78,6% i 77,2%, po istom redoslijedu)
17 17 fibroza također bilježi gotovo na istoj frekvenciji kao i kod bolesnika s normalnim razinama transaminaza (17,1%), te bolesnika s hyperenzymemia (18,6%). Male razlike među skupinama bilježe se samo u ekstremnim manifestacijama težine fibrotičkih procesa. Tako je u glavnoj skupini fibroza odsutna u 3.4% bolesnika, u kontrolnoj skupini u 1.4% pacijenata. Morfološke isti znakovi ciroze u HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza nije našao jednu osobu, dok je kod bolesnika s giperfermentemii slične promjene pronađeni su u 2,8% bolesnika. Glavni rezultat komparativne analize strukturnih promjena u CHC pacijenata s normalnim razinama transaminaza i gaperfermentemiey otkriva značajne razlike u učestalosti razv1ggiya umeretgoy stupnjem nekro-upalne aktivnosti i teške fibroze; 27,1% naspram 25,7% (p = 0.105) u odnosu na 17,1% n 18.6% (p = 0,327), odnosno (slika A „7). U glavni nadzorni skupina skupina 1.umerennaya stupanj aktivnosti 2.vyrazheniy fibroze L'o slici 7. Frekvencija morfoloških znakova teških oštećenja jetre (umjerenu aktivnost i značajan fibroze) CHC pacijenata s normalnim razinama transaminaza i hyperenzymemia. Odrediti odnos kliničkih manifestacija bolesti i morfoloških promjena tkiva jetre analizirana ove promjene u CHC pacijenata s normalnim transaminaze u prisustvu ili odsustvu subekgavnyh i objektivnih simptoma bolesti, kao i njihove kombinacije. U asimptomatskoj tijeku bolesti medijan HAI HHO bolesnici s normalnim razinama transaminaza je 6,07 +/- 2,81 bodova. U prisutnosti vatre u bolesnika pritužbi pretežno asteničnih i dispeptički lik ili gepatosplenomegalni prosječna IGA bila jednaka 7,34 +/- 2,39 bodova. Kada se otkriju bolesnici u obje kategorije simptoma, subjektivnih i objektivnih,
Voronkova Natalia
V.
Voronkova Natalia Vasilievna - gastroenterolog, hepatolog, stručnjak za zaraznu bolest. Liječnik se približava stanici podzemne željeznice Prospect Mira i Dostojevskaya. Radna mjesta - Monica bolnica. 1 stručni pregled - dogovorite sastanak ili napišite svoje mišljenje.
Bolje medicinsko obrazovanje
Trenutni certifikat u specijalnosti
Osoba s velikim srcem i velikom dušom, i kao liječnik, i kao samo žena. Vrlo pozorno i društveno s ljudima. Više takvih liječnika.
Autorova sažetak i disertacija o medicini (14.00.10) na temu: Kronični hepatitis C s normalnom razinom transaminaza: klinika, dijagnostika, taktika upravljanja pacijenata
Sažetak teze na medicinu na temu Kronični hepatitis C s normalnom razinom transaminaza: klinika, dijagnostika, taktika upravljanja pacijentima
Kao rukopis
Voronkova Natalya Vasilyevna
Kronični hepatitis C s normalnom razinom transaminaza: klinika, dijagnostika, taktika upravljanja pacijentima.
14.00.10 - zarazne bolesti
Sažetak autora disertacije o konkurenciji znanstvenog stupnja kandidata medicinskih znanosti
Rad je proveden u Državnoj instituciji Zdravstvenog odbora
U infektivnu kliničku bolnicu br
doktor medicinskih znanosti, profesor NPBlokhina
liječnik medicinskih znanosti, profesor AKTokmalayev
liječnik medicinskih znanosti, prof. VILuchshev
Vodeća organizacija: Državna institucija Medicinsko-stomatološko sveučilište u Moskvi. NA Semashko
Obrana teze održat će se 2002. godine u jedan sat.
na sastanku Vijeća za disertaciju D.001.020.01 u Zavodu za virologiju. DI Ivanovskog iz Ruske akademije medicinskih znanosti (123098, Moskva, St. Gamalei, 16).
Uz tezu se može naći u knjižnici Instituta za virologiju. D. Ivanovskog iz Ruske akademije medicinskih znanosti.
Znanstveni tajnik Vijeća za disertaciju
Doktor medicinskih znanosti N.P.Kosiakova
Opće značajke rada.
Trenutno, virusni hepatitis C ozbiljan je problem za zdravlje mnogih zemalja svijeta, uključujući Rusiju. Oko 150 milijuna bolesnika zaraženih HCV-om registrirano je u svijetu. Kronični hepatitis C (CHC) čini do 70% svih kroničnih bolesti jetre. HCV je etiološki faktor kod 40% bolesnika s cirozom jetre i 60-70% bolesnika s hepatocelularnim karcinomom (EASL International Conference of Hepatitis C, Paris, 1999). U Rusiji je zabilježena učestalost hepatitisa C tijekom proteklih 6 godina povećana za više od šest puta, od 3,2 do 19,3 na 100 000 ljudi (IV Shakhgildyan, 2000).
Oko 25% pacijenata inficiranih HCV-om, bez obzira na otkriće ima HCV RNA u serumu, uporno normalne razine traisaminaz (III Sherlock, 1999 ;. Hoofnagle J.H., 1997; P. Marcellin, 1999; Jacobson i.m., 2000). Do danas, mnoga pitanja o taktici dijagnoze i liječenja u ovoj kategoriji bolesnika ostaju otvorena. Minimalne klinički simptomi bolesti i nedostatak giperfermentemii tradicionalno povezane sa stupnjem hepatitisa aktivnosti, ne dopuštaju nam procijeniti pravi karakter oštećenja jetre i utvrditi prognoza bolesti u ovih bolesnika, koji su uglavnom osoba radne dobi. Ova kategorija pacijenata ima veliki epidemiološki značaj kao izvor zaraze, kao što je dugo vremena bolest može ostati dijagnosticiran, kao i činjenica da HCV infekcija je osnovan samo za ispitivanje slučajnih provjere.
Većina istraživača bave problemom HCV normalne razine transaminaza, obzir učestalost nedefiniranih promjene u tkivu jetre od tih pacijenata prema morfološko ispitivanje (IG Nikitin, 1998; Marcellin R., 1995, Prieto M., 1995, Silini E., 1995, Herve S., 1999; Pérsico M., 2000; Puoti S., 2001). U isto vrijeme, neki autori (HA Serov, 1999; Silini E., 1995; Okanoue T. 1996; Gholson CF, 1997; Puoti S. 1997; A. Sangiovanni, 1998; Shiffman ML, 2000) ukazuju na mogućnost umjerene upalne aktivnosti i teške fibroze, dokaz ozbiljne lezije tkiva jetre, u prosjeku, 10-30% pacijenata sa kroničnim hepatitisom C koji su normalne razine aminotransferaze. Istodobno, ruske studije posvećene ovom pitanju su jednake.
Nema konsenzusa o izvedivosti uporabe alfa interferona u bolesnika s CHC s normalnom enzimskom aktivnošću. Na mjestu
Međunarodni konsenzus konferencija o hepatitisu C (Pariz, 1999), to je preporučeno da se suzdrže od terapije interferonom u tih bolesnika s obzirom na svoje niske virološki učinkovitost i općenito dobru prognozu bolesti. Istovremeno, pojavila se potreba za daljnjim proučavanjem ovog problema u vezi s prisutnošću nekog dijela CHC pacijenata s normalnim transaminaza morfoloških znakova teških oštećenja jetre - umjereno nekro-upalne aktivnosti i teške fibroze.
U trenutnoj kliničkoj praksi, ne postoje posebne preporuke za dijagnostičke i terapijske taktike u CHC pacijenata s normalnim razinama transaminaza, koji određuje potrebu za sveobuhvatnim studijskim specifičnosti kroničnog hepatitisa C u odsutnosti biokemijskih akivnosti s procjenom dinamike rezultatima procesa kliničke laboratorijske i građe spermija, kao i učinkovitost interferona,
Svrha ove studije je razvoj dijagnostičkih i terapeutskih taktika u bolesnika s CHC u prisutnosti uporno postojanih normalnih indeksa aminotransferaza.
1. Za proučavanje prirodu morfoloških promjena tkiva jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom C normalne transaminaza.
2. proučiti kliničku simptomatologiju CHC-a s normalnom razinom transaminaza i njegovim mogućim odnosima s promjenama u histološkoj strukturi jetre.
3. Da se istraži djelovanje različitih čimbenika (HBV prethodno prenesenim upotreba toksičnih tvari 1b i genotipova HCV 2a) na karakter morfoloških promjena u jetri.
4. izraditi usporednu analizu kliničke laboratorijske i morfoloških podataka u HCV pacijenata s normalnim i povišene razine transaminaza.
5. Ispitati učinkovitost rekombinantnih alfa interferona u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza. Odredite prirodu i učestalost nuspojava tijekom terapije interferonom u bolesnika ove kategorije.
6. Da se istraži dinamiku histološke strukture jetre u HCV pacijenata s normalnom transaminaze u prisutnosti ili odsutnosti specifičnog liječenja.
7. Izraditi algoritam za dijagnostičke i terapeutske taktike u HCV s normalnom razinom transaminaza.
Odredbe koje treba braniti.
1. CHC s normalnom razinom transaminaza u cjelini karakterizira blagi klinički simptomi i blage morfološke promjene. Međutim, u pozadini normalnih biokemijskih indeksa, u 17-27% pacijenata mogu se otkriti klinički i morfološki znakovi ozbiljnog progresivnog kroničnog hepatičkog procesa.
2. Kada CHC s normalnim transaminaza naglašenijim nekro-upalna i fibrotičnih promjena u jetri odgovara svijetle kliničkih simptoma kroničnog hepatitisa, kao i anamneze o prenesenim i HBV koriste različite toksične tvari.
3. Histološki znakova teške bolesti jetre kao što su umjereni stupanj nekro-upalne aktivnosti i fibroze mogu se pojaviti s jednakom učestalošću u CHC teče i sa normalnim transaminaze, i hyperenzymemia.
4. HCV interferon normalne transaminaza općenito povoljno utječe na tijek procesa, naznačen umjerenim upalnim promjenama u tkivu jetre: od stabilnih kliničkih i biokemijskih simptoma bolesti samo propisivanjem interferon broj značajno smanjenje histoloških aktivnosti.
1. Po prvi put našli izravnu povezanost između kliničkih manifestacija bolesti te naravi patoloških promjena u tkivu jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom C normalne transaminaza.
2. Novi podaci o morfološke osobine kroničnog hepatitisa C uz normalne razine transaminaza u pacijenata koji su prethodno perenesesshih HBV ili koriste razne toksičnih tvari.
3. Novi podaci dobiveni su na nedostatku značajnih razlika u stupnju aktivnosti upalnih procesa i fibrotičkih promjena u tkivu jetre kod bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza i kod bolesnika s hipertenzijom.
4. Dobivaju se novi podaci o karakteru morfoloških promjena u tkivu jetre u CHC s normalnom razinom transaminaza ovisno o prisutnosti ili odsutnosti interferonske terapije.
Prikazan je pozitivan učinak interferonske terapije na morfološku strukturu jetre kod bolesnika CHC-a s normalnom razinom transaminaze bez obzira na virološki odgovor na liječenje.
1. Utvrđuje se da rutinske kliničke testove kao što su prikupljanje anamnestičkim podacima, kliničkog pregleda, uz redovito praćenje za pacijenta, omogućuju liječniku da sudi prirodu procesa koji se javlja u jetri, te pravovremeno sumnjati ozbiljan poraz jetrenog tkiva u bolesnika s kroničnim hepatitisom C s normalnim razina transaminaza.
2. Pokazano je da razina enzima nije izravno povezana s prirodom histoloških promjena u jetrenom tkivu, pa su rezultati morfološkog pregleda primarne dijagnostičke vrijednosti kod bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza.
3. rezultati mogućnost kroničnog hepatitisa C kod pacijenata s normalnim razinama transaminaza teškog histološke promjene su osnova za preporuku za pacijente s pozitivnim testom za anti-HCV i HCV RNA u normalnom indikatora AKT i ALT ići u dubini pregled, uključujući proučavanje morfološke strukture jetre za daljnje dijagnostike i izbor taktika liječenja.
4. Nađeno je da je u prirodnom toku kroničnog hepatitisa C uz normalne razine transaminaza, usprkos stabilnosti kliničkih i laboratorijskih parametara može biti rast histološke promjene, što ukazuje izvedivost fino biopsiju iglom jetre na dinamiku procesa s minimalnim razmakom od 2 godine.
5. Utvrđeno je da s CHC s normalnom razinom transaminaza, veća učinkovitost interferonske terapije povezana je s dužim tijekom liječenja. Dobiveni rezultati određuju učinkovitost provođenja terapije s interferonskim alfa preparatima u ovoj kategoriji bolesnika tijekom 12 mjeseci.
6. Otkriveno je da u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza u odnosu na pozadinu stabilnog kliničkog i biokemijskog uzorka pod terapijom interferonom postoje promjene u morfološkoj strukturi jetre. Zbog toga biopsija jetre može se smatrati glavnom metodom praćenja učinkovitosti liječenja u bolesnika ove kategorije.
7. Utvrđeno je da se u apsolutnoj većini bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza terapija interferonom podnosi na zadovoljavajući način. Spektar otkriven
nuspojave u ovoj skupini pacijenata ne razlikuju se od onih nuspojava koje su tipične za interferonsku terapiju općenito.
Uvođenje rezultata u praksu zdravstvene zaštite.
Preporuke za dijagnostički i terapijski taktika HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza su uključeni u materijalima ručnog zdravstvene Odbora Moskvi ((klinika, dijagnostika, liječenje i liječnički pregled u virusnog hepatitisa u odraslih i djece. „Razvijeni algoritam za liječenje bolesnika u ovoj kategoriji uvedena praksa rada Savjetodavnog specijalističkog odjela za hepatologiju IKB-a broj 1 u Moskvi.
Materijali disertacija izvijestio a raspravljalo na VIII Međunarodnom specijalizirana izložba „Farmaceutsko-2001” i Međunarodnog Skupštine „novih medicinskih tehnologija” Trećeg (30. listopada - 3. studenoga 2001., Moskva), kao i akademske zajednice infektivne bolesti u Moskvi 15. veljače 2002
Prema materijalima teze objavljeno je 12 znanstvenih radova.
Struktura i opseg disertacije.
Rad se sastoji od uvoda, pregleda literature, opisa materijala i metoda istraživanja, rezultata vlastitih opažanja i njihove diskusije, zaključaka i popisa literature. Rad je navedeno na stranici 153. strojem teksta, ilustrirano sa stolovima 38. i 14. crteže, dokumentirani klinički primjeri 4 i b fotografije histoloških preparata. Popis korištene literature sadrži 25 djela domaćih i 148 djela stranih autora.
Rad je proveden tijekom 1998-2001 vols. na temelju savjetodavnog specijalizirana Hepatology ured (Head - doktor medicine, profesor N.P.Blohina) infektivne bolesti KBC №1 (glavni liječnik - MD, profesor N.A.Malyshev). Laboratorijske studije provedene su u kliničkom i dijagnostičkom odjelu IKB br. 1 (voditelj BDO-NM Savrasov), laboratoriju CNIIEiM im. NFGamalei (voditelj laboratorija - dr. Sc., Prof
MI Mikhailov). Istraživanje biopsije jetre provedeno je u patomorfološkom odjelu IKB br. 1 (voditelj odjela - EI Kelly).
Materijali i metode istraživanja.
Proučavanje kliničke i morfološke osobine kroničnog hepatitisa C uz normalan transaminaza između 525 pacijenata s HCV infekcije, otkrivene probira je dodijeljeno 70 pacijenata s pozitivnim testom na HCV-RNA, u kojem najmanje 6 mjeseci aminotransferaza pokazatelji ostao u granicama normale. U usporednoj skupini, u brojevima jednake osnovne, uključeni bolesnici s HHO koji su nastavili s umjerenom bolesti hyperenzymemia (pravila 5-6). U obje skupine prevladavali su mladi ljudi. Među pacijentima s normalnom razinom transaminaza, većina su bile žene. U skupini bolesnika s hipertenzijom, zabilježen je odnos suprotnog spola. Tablica 1 prikazuje glavne demografske pokazatelje ispitanih bolesnika.
Tablica №1. Karakteristike ispitnih skupina bolesnika.
Pokazatelji Glavna skupina (bolesnici s normalnom razinom AJ1T) n = 70 Kontrolna skupina (bolesnici s hiperfermentacijom) n = 70
muškarci n 24 49
žene n 46 21
Prosječna starost (godina) 27.01 +/- 8.63 26.97 +/- 8.8
Za proučavanje učinkovitosti interferonoterapni CHC pacijenata s normalnim transaminaze od 70 pacijenata ukazuje kategorija su odabrani 26 pacijenata, koji su bili podijeljeni u dvije skupine, ovisno o prisutnosti antivirusnu terapiju: osnovna grupa koja se sastoji od 16 bolesnika podvrgnutih interferonoterapni brzinu u kontrolnoj skupini 10 bolesnika, koji nisu primali antivirusno liječenje. Dobna struktura bolesnika u tim skupinama bio je otprilike isti: prosječna dob pacijenata u studiji skupine bila je 27,9 + 7,3 godina u kontroli - 32,75 ± 11,9 godina. Među tim skupinama bolesnika bile su žene: u glavnoj skupini od 16 ljudi je 14 žena i 2 muškarca u kontrolnoj skupini - 10 ljudi 8 žena i 2 muškarca.
Pacijenti svih ispitivanih skupina podvrgnuti su složenom kliničkom, laboratorijskom i morfološkom pregledu.
Klinički pregled uključuje pregled i fizički pregled pacijenta. To je omogućilo da se identificiraju glavne kliničke sindrome: subjektivnog (asteničnih, dispeptički, artralgichesky) i objektivne (hepatitis, -spleno, -gepatosplenomegaliyu), a kako bi se utvrdilo ozbiljnost kliničkih simptoma..
U laboratorijskom pregledu provedeno je opće kliničko ispitivanje krvi, određeni su glavni biokemijski pokazatelji koji karakteriziraju status jetre. Kvantitativno određivanje bilirubina i njegovih frakcija u krvnom serumu određeno je metodom Iendraschik. Aktivnost aminotransferaza proučavana je kinetičkom metodom pomoću indirektnog optičkog testa Warburg. Određivanje proteinske frakcije provedeno je elektroforezom.
Najvažnija komponenta laboratorijskog ispitivanja bila je provođenje viroloških istraživanja. Krvni serum su ispitivane na prisustvo HBsAg, anti-NWS, anti-NVsoge sume., Anti-NSO (ELISA) HCV RNA, 1c i 2a HCV genotipova (PCR).
Morfološko ispitivanje sastojalo se od biopsije probijanja jetre i naknadnog mikroskopskog pregleda histološke pripreme. Probušena biopsija jetre provedena je transdermalno uz upotrebu igle za probijanje "Neraich" (Merzhnish tipa) s promjerom od 1,2-1,6 mm. Histološki preparati su obojeni s hematoksilinom i eozinom, kao i mikrokvalifikatorom metodom Van Gyzon. Evaluacija strukturnih promjena u jetrenom tkivu provedena je polukvantitativno korištenjem Rhodelove ljestvice i izračunavanja indeksa histološkog djelovanja (IGA). Na temelju IGA, utvrđen je stupanj aktivnosti bolesti i stadij fibroze.
U kontroliranom istraživanju učinkovitosti terapije interferonom u bolesnika s CHC s normalnim transaminarazama, korišten je rekombinantni alfa interferon, 3 milijuna IU tri puta tjedno intramuskularno ili supkutano. Liječenje je trajalo od 3 mjeseca do 12 mjeseci. Prosječno trajanje liječenja bilo je 7,44 ± 4,27 mjeseci. Pacijenti kontrolne skupine podvrgnuti su osnovnoj terapiji.
Bolesnici su praćeni najmanje 1,5 godina. Mnoštvo fizičkog i laboratorijskog pregleda bilo je 1 put u 3 mjeseca. Pacijenti koji su sudjelovali u kontroliranom istraživanju učinkovitosti interferonske terapije, biopsija jetre probavnog sustava provedena su dvaput. Pacijenti koji su primali alfa interferone, ponovljene biopsije jetre provedene su nakon 3-6
mjeseci nakon završetka liječenja. Prosječno vrijeme između biopsija jetre bilo je 20 + 4,78 mjeseci. U kontrolnoj skupini provedena je ponovljena biopsija jetre, u prosjeku, nakon 26,2 ± 8,61 mjeseci.
Statistička obrada rezultata provedena je na IBM Pentium II računalu korištenjem statističkog programskog paketa BIOSTAT. Za procjenu statističke značajnosti rezultata korišteni su parametarske i neparametrijski metode, s definiranim kriterijima Student, hi-kvadrat, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Spearmanov koeficijent rang korelacije. Razlike su smatrale pouzdanim za p
20 X □ glavna grupa
10 Kod 0 kontrola
2. dispeptički sindrom
3. artralgijski sindrom
Slika 2. Učestalost registracije kliničkih sindroma u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminacije Sosnovaya skupine) i kod bolesnika s CHC s hipertenzijom (kontrolna skupina).
Usporedna analiza rezultata objektivnog ispitivanja pacijenata studijskih skupina pokazala je značajne razlike. Tako, hepato- i / ili slezene pronađen je u 60% pacijenata s perzistentno normalne razine transaminaza, dok prisutnost IRI giperfermentemii pecheni- povećanje i / ili slezena u 80% pacijenata (p = 0.017).
Rad je provedeno usporedbom frekvencije imaju povijest prethodnog infarkta HBV, kao i korištenje opojnih droga i alkohola među HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza (glavna skupina), a među pacijentima s hyperenzymemia (kontrolna skupina). Dakle, u glavnoj skupini povijest HBV zabilježen je u 7% bolesnika u kontrolnoj skupini - 20% bolesnika. Stvarna primjena droge i alkohola kod pacijenata s normalnim HCV transaminaze prepoznat 27% i 3%, respektivno, kod pacijenata s hyperenzymemia ti podaci dobiveni su na 51% i 16%, pojedinačno. Otkrivene razlike u učestalosti registracije u povijesti HBV-a, uporabe droga i zlouporabe alkohola u bolesnika studijskih skupina
statistički značajno (p = 0,048, p = 0,013, p = 0,02), što ukazuje na učinak gore navedenih čimbenika na biokemijsku aktivnost u bolesnika s CHC (Slika 3).
Slika 3. Usporedba učestalosti registracije HBV-a, uporabe droga i alkohola kod bolesnika s CHC-om s normalnom razinom transaminaza (glavna skupina) i kod bolesnika s CHC s hipertenzijom (kontrolna skupina).
Svi pacijenti obje glavne i kontrolne skupine ispitali su niz biokemijskih pokazatelja koji karakteriziraju različite aspekte patološkog procesa u jetri: bilirubin, y-GTP, Fe, y-globulin. Srednje vrijednosti tih biokemijskih parametara bile su u normi kako u bolesnika s CHC s normalnim razinama transaminacije, tako iu bolesnika s hiperfermentemijom. To omogućava u većini slučajeva, u nedostatku dodatnih indikacija, ograničiti na minimalni biokemijski pregled s određivanjem razine ACT i AJ1T u bolesnika s CHC, što je važno, posebno za praktičnu zdravstvenu zaštitu.
Jedna od glavnih viroloških značajki HCV je HCV genotip. U našoj studiji provedena je identifikacija genotipova HCV 1c i 2a kao najznačajnija u kliničkoj praksi. U skupini bolesnika s kroničnim hepatitisom C s normalnim genotipom 1b transaminaze HCV identificiran je 37,8% bolesnika u ovoj skupini, genotip 2a - na 13,5%. Dobiveni rezultati svjedoče o mogućem prevladavanju 1c u genotipu HCV u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza. No, konačno smo napraviti takav zaključak, ne možemo, jer 48,7% bolesnika s HCV genotipom ove kategorije ostala neidentificirana. Podaci o rasprostranjenosti HCV genotipom 1b kroničnog hepatitisa C kod pacijenata s normalnim razinama aminotransferaze dobiveni su S.Levy (1997), P.Marcellin (1999), (1999) N.C.Tassopoulos.
Usporedbu rezultata dobivenih za genotipizaciju u bolesnika s kroničnim hepatitisom C normalne transaminaza i giperfermentemii, pronašli smo nema statistički značajne razlike (p = 0,647) s HCV genotipom 1b otkrivena je u 37,8% i 38,5% pacijenata, respektivno, genotip 2a - u 13,5 i 15,8% pacijenata (Slika 4). Slični rezultati dobiveni su u studijama M.BYpoo (1995), E BSht (1995), A.Yaozzsh (1997), (1999) R.MagseShp.
3. Ostali genotipovi
Slika 4. Distribucija bolesnika s CHC-om s normalnom razinom transaminaza (glavna skupina) i bolesnika s CHC s hiperfermentacijom (kontrolna skupina), ovisno o genotipu HCV.
S obzirom na ključnu važnost strukturnih promjena u jetri u određivanju stupnja aktivnosti i stupnja bolesti, mnogo je pozornosti bila posvećena analizi morfoloških podataka ispitivanja.
Rezultati morfološko ispitivanje 70 CHC pacijenata s normalnim razine transaminaza pokazuje da je histološka struktura tkiva jetre u bolesnika karakterizira prisutnost ove kategorije morfoloških znakova kronične bolesti jetre različitih ozbiljnosti s prevlasti minimalne i blagim stupnja djelovanja. Tako, minimalna razina aktivnosti vospalitelyyugo nekroza jetre otkrivena je u 14% pacijenata, stupanj djelovanja slabo izražena - 59% bolesnika, što je 73% od ukupnog broja pacijenata u skupini. Istodobno, u 27% pacijenata je otkriven umjereni stupanj aktivnosti, tj. Kod gotovo 1/3 pacijenata u ispitnoj skupini (Slika 5).
1 - minimalna aktivnost;
2 - slabo izražena aktivnost;
3 - umjerena aktivnost.
Slika Ks 5. Raspodjela bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza kod
stupanj aktivnosti hepatitisa (biopsija jetre podataka).
Rezultati su nešto drugačiji od podataka nekoliko autora čiji rad je pokazao manju upalne aktivnosti u općem i rijetke frekvencija širenja hepatitisa umjerene aktivnosti u CHC pacijenata s normalnom transaminaze (Healey CJ, 1995; Marcellin P., 1995; Orito E., 1996. Rossini A., 1997; Herve S., 1999; Puoti S., 2001). U isto vrijeme, neke studije su dobivene rezultate slične našima (HA Serov, 1999; Silini E., 1995; Okanoue T. 1996; Gholson S.F. 1997; Puoti S. 1997; A. Sangiovanni, 1998 ). U tom slučaju, napominje se da je u tim studijama u kojima se primjenjuju Knodellovoj skale za procjenu strukturne promjene u tkivu jetre dobiveni su rezultati uglavnom istovjetan s našim podacima - 25,8% (Serov HA, 1999) i 27% (Sangiovanni A., 1998),
U proučavanju opseg fibroze u CHC pacijenata s normalnim transaminaze karakterizira stadij bolesti, dobiveni su slijedeći rezultati: znakovi fibroze prisutna u 3 od 70 pacijenata (4%), blago fibroza otkrivena je kod većine pacijenata proučavali skupine, tj 79 % slučajeva, au svakom šestom pacijentu (u 17%) pronađeni su znaci teške fibroze (slika 6).
1 - nema fibroze;
2 - blaga fibroza;
3 - teška fibroza.
Slika 6. Stupanj ozbiljnosti fibroze u bolesnika s CHC s normalnim razinama transaminaze (podaci biopsije jetre).
Jedan dio ovog rada bio je proučiti prirodu morfoloških promjena u HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza u odnosu na bolesnike s povišenim biokemijskih biljega, odnosno provođenje kontrolirana ispitivanja. Usporedbom rezultata kvantifikacije histoloških promjena u karakteru HCV pacijenata sa normalnom ALT i bolesnika s hyperenzymemia, dobiveni su slijedeći podaci: prosječna IGA u bolesnika s normalnom enzima bila 7,35 ± 2,73 bodova, te u bolesnika s biokemijske aktivnosti - 7,88 + 2,38 bodova. Tako nije detektiran nema značajnih razlika između prosjeka IgA bolesnika i kontrolne skupine: p = 0.224 (Tablica X »2).
Tablica br. 2. Pokazatelji IGA u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza (glavna skupina) i bolesnika s CHC s hyperfermentacijom (kontrolna skupina).
Kategorije IGA (točke)
bolesnika minimalni maksimalni prosjek. P
Osnovna skupina n = 70 1 13 7.35 + 2.73 0.224
Kontrolna grupa n = 70 1 14 7.88 ± 2.38
U dostupnoj svjetskoj znanstvenoj literaturi, samo je nekoliko publikacija posvećeno kontroliranim studijama o morfološkim obilježjima HCV s
normalnu razinu transaminaza. Većina autora tih radova, korištenjem različitih sustava kvantitativna procjena morfoloških promjena tkiva jetre, imaju niži histološki djelovanje u kroničnim hepatitisom C pacijenata sa normalnom razinom aminotransferaze u usporedbi s pacijentima koji imaju hyperfermentemia (IG Nikitin, 1998; Mathurin R., 1998; Herve S., 1999, Gordon S.C., 2000; Jamal MM, 2000, Renou S., 2001).
Međutim, u nekim istraživanjima dobiveni su rezultati slični našoj. U radova A.Magrini (1997), C.Puoti (1997), T.Stati (1997) kada se uspoređuju rezultati morfoloških ispitivanja CHC pacijenata s normalnim i visokim enzimatske aktivnosti su otkrivene značajne razlike.
Osim usporedbe ukupnog kvantifikaciju histološke promjene tkiva jetre je provedena u posebnom stupnju usporedba nekro-upalne aktivnosti i stupanj fibrotičnih promjena tkiva jetre u bolesnika s HCV i normalne razine transaminaza u pacijenata s hyperenzymemia.
Kada usporedbom stupnja upalne aktivnosti u tkivu jetre pacijenata ispitivane skupine, značajne razlike u cjelini, otkriven je (p = 0,105). Blagi nadmoć Frequency Identification minimalan stupanj djelovanja kod pacijenata s normalnim transaminaze (14,3% prema 4,3%) se nadoknađuje blagim aktivnost nešto niže frekvencije (58.6% vs. 70%) u ovoj skupini, što je rezultiralo gotovo istom ukupno pokazatelji minimalne i slabo izražene aktivnosti u bolesnika s normofermentemijom i kod pacijenata s hiperfermentemijom (72,9% i 74,3%). umjerena frekvencija aktivnost CHC pacijenata s normalnim razinama transaminaza ne razlikuju se od bolesnika s giperfermentemii i iznosila je 27,1% i 25,7%, respektivno.
U nekoliko publikacija kontroliranih ispitivanja HCV s normalnim razinama transaminaza (IG Nikitin, 1998; S. Puoti 1997; Mathurin R., 1998, S. Herve, 1999, SC Gordon, 2000 ;. Renou S. 2001), nismo pronašli nikakve diferencirane informacije o stupnju upalne aktivnosti kod pacijenata koji su pod istragom.
Usporedba stupnja težine fibrotičkih procesa jetrenog tkiva u bolesnika s normalnim i povišenim indeksima aminotransferaze u našoj studiji također nije pokazala značajne razlike (p = 0.327). Važna je točka, u ovom slučaju, činjenica da je u odnosu na pozadinu prevladavanja slabo izraženih fibrotičkih procesa u obje skupine (78,6% i 77,2%),
Izražena fibroza je također registrirana praktički s istom frekvencijom kao kod bolesnika s normalnom razinom transaminaza (17,1%) i kod bolesnika s hiperfermentemijom (18,6%). Male razlike među skupinama bilježe se samo u ekstremnim manifestacijama težine fibrotičkih procesa. Prema tome, u glavnoj skupini fibrozisa je odsutna u 3.4% bolesnika, u kontrolnoj skupini - u 1.4% pacijenata. Morfološke isti znakovi ciroze u HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza nije našao jednu osobu, dok je kod bolesnika s giperfermentemii slične promjene pronađeni su u 2,8% bolesnika.
Glavni rezultat komparativnu analizu strukturnih promjena u CHC pacijenata s normalnim razinama transaminaza i hyperenzymemia je otkrio nikakve značajne razlike u učestalosti umjereno nekro-upalne aktivnosti i teške fibroze: 27.1% naspram 25.7% (p = 0,105) i 17,1%, odnosno 18,6% (p = 0,327) (Slika 7).
1.umerennaya stupanj aktivnosti 2.vyrazhenny fibroze Ks slici 7. Frekvencija morfoloških znakova teških oštećenja jetre (umjerenu aktivnost i značajan fibroze) CHC pacijenata s normalnim razinama transaminaza i hyperenzymemia.
Odrediti odnos kliničkih manifestacija bolesti i morfoloških promjena tkiva jetre analizirana ove promjene u CHC pacijenata s normalnim transaminaze u prisutnosti ili odsutnosti subjektivnih i objektivnih simptoma bolesti, kao i njihove kombinacije. U asimptomatskoj tijeku bolesti medijan HAI HHO bolesnici s normalnim razinama transaminaza je 6,07 +/- 2,81 bodova. Ako pacijent ili zdravlje, pritužbe, po mogućnosti asteničnih i dispeptički lik ili hepatosplenoraegalija prosječna IGA bila jednaka 7,34 +/- 2,39 bodova. Kada se otkriju bolesnici u obje kategorije simptoma, subjektivnih i objektivnih,
prosječni IGA bio je maksimalan i iznosio je 8,6 +/- 3,11 bodova. Razlike su bile značajne (p = 0,042).
Glavni čimbenici koji utječu na tijek CHC i doprinose progresiji bolesti, prema P.V. Desmond (1998), F. Degos (1999), B. L SEFF (1999), su alkoholizam, primjene lijeka, superinfekcija kompetitivni virusnih infekcija, osobito HBV. Naša otkrića podržavaju ovaj stav: s poviješću infarkta HBV i konzumiranja droge i alkohola u HCV pacijenata s normalnim transaminaza otkriti znatno izraženije strukturne promjene u tkivu jetre, kao što pokazuje znatno veće prosječne IgA (tablica broj 3).
Tablica 3. Prosječne vrijednosti IGA u bolesnika s CHC s normalnim razinama transaminacije s priljevom ili odsutnosti čimbenika koji utječu na tijek bolesti (n
Čimbenici Broj pacijenata Prosječna ocjena
HBV da 7 9.14 * + / - 1.06 0.032
Lijekovi da 19 8.31 * + / - 2.77 0.035
Alkohol da 3 10,33 * + / - 1,53 0,046
Napomena: * - razlike su pouzdane u skupinama prema ispitnoj osobini (str<0,05).
U proučavanju odnosa genotipova HCV i morfoloških promjena tkiva jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom C uz normalne razine transaminaza značajno značajne razlike u prirodi strukturnih promjena u genotipova 1C jetre i 2a HCV su identificirane (p = 0.069). Tako, medijan IgA bolesnika s genotipom 1b jednaka 6,68 +/- 2,96 rezultat, i kod pacijenata s genotipom 2a - 6.55 +/- 2.83 bodova. Slični podaci nemaju utjecaj na prirodu genotipova NSO morfološke promjene u tkivu jetre dobiveni su brojni autori (AsIpoSh.e, 2000;. Katashov R., 2000, UOOP 8.K., 2000).
Otkrivanje u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza u morfološkoj studiji umjerenog stupnja upalne aktivnosti i teške fibroze čija je prisutnost jedna od pokazatelja za provođenje
interferonska terapija s CHC, bila je obećanje za ispitivanje učinkovitosti interferonske terapije u ispitivanoj kategoriji bolesnika.
Od 16 pacijenata koji su primali interferonsku terapiju, u 6 pacijenata (37,5%) zabilježen je pozitivan virološki odgovor na kraju liječenja. Svi pacijenti koji su "reagirali" na terapiju primili su alfa interferone 12 mjeseci, dok je kod pacijenata s trajanjem liječenja do 6 mjeseci pozitivno virološki odgovor nije zabilježen. Konstantan virološki odgovor, koji je procijenjen 6 mjeseci nakon završetka liječenja, zabilježen je u 4 bolesnika (25%).
Niža u usporedbi s našim rezultatima, razina konzistentne virološki odgovor interferona HCV pacijenata s normalnim transaminaza umu O.Ieo (1996), A.Tgap (2000), str Negos1e (2001): 12,5%, 18, 2% i 14,8%. U isto vrijeme, pruža veće brzine, slične našim saznanjima u istraživanjima I.G.Nikitina (1998), 1.Aget5 (1996), M. Ogshua (2000): 22,2%, 21,4% i 29, Odnosno 7%.
Procjenjujući rezultate liječenja općenito potrebno je uzeti u obzir ne samo virološku učinkovitost, već i dinamiku morfoloških promjena u jetrenom tkivu na pozadini terapije.
Prema primarni ponovnim i jetre biopsije od HCV pacijenata s normalnim razinama transaminaza, primili tijek interferona, dobiveni su sljedeći rezultati: prosječna IGA prije liječenja je jednaka 8,8 + 2.39 točkama nakon obrade opaženo je značajno smanjenje do 6, 0 +/- 1,63 boda (p = 0,022).
Slične studije (biopsija jetre probave u dinamici) provedene su u kontrolnoj skupini, tj. U bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza s prirodnim tijekovima bolesti. Za razliku od glavne skupine, u kontrolnoj skupini zabilježen je značajan porast (p = 0,017) srednjeg IGA od 5,2 ± 2,23 boda do 7,3 +/- 1,56 boda (Tablica 4).
Tablica 4. Prosječna vrijednost IGA za ovu ponovljenu biopsiju jetre u
bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza koji su primili interferonsku terapiju (glavnu skupinu), te u bolesnika s prirodnim tijekovima bolesti (kontrolna skupina).
Skupine pacijenata IGA (bodova) P
Osnovna skupina (n = 16) 8,8 ± 2,39 6,0 ± 1,63 0,022
Kontrolna skupina (n = 10) 5.2 ± 2.23 7.3 * + 1.56 0.017
Napomena: * - razlike u skupinama su značajne (str<0,05).
U dostupnoj svjetskoj znanstvenoj literaturi o problemu interferonske terapije u bolesnika s CHC-om s normalnom razinom transaminaza, informacije o dinamici morfoloških promjena u pozadini liječenja prisutne su u pojedinim publikacijama. (Nikitin IG, 1998, Serfaty L., 1996; Sangiovanni A., 1998; Tran A., 2000; Hezode S., 2001). Općenito, autori zapažaju nedostatak značajne dinamike u prirodi mufologijskih promjena u pozadini interferonske terapije kod bolesnika s CHC s normalnom aktivnošću aminotransferaze. Nisu provedene kompleksne studije s detaljnom analizom učinka alfa interferona na strukturu jetrenog tkiva u ovoj skupini bolesnika.
S diferencijalnim analiza dinamike morfoloških promjena jetrenog tkiva, ovisno o karakteru za interferon reakcije pokazala je značajno smanjenje prosječnog IgA i podskupine „odgovor” za liječenje i podskupine „odbijanjima anketa” za terapiju: p = 0.003 i p = 0,042, odnosno (tablica Br. 5)
Tablica 5. 5. Dinamika prosječnih indeksa IGA u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza pri različitoj učinkovitosti interferonske terapije.
Kategorija pacijenata Broj pacijenata Srednja vrijednost IGA (rezultati) P
prije liječenja nakon tretmana
"Odgovaranje" na interferonsku terapiju 6 9.2 * ± 1.79 5.2 * ± 1.09 0.003
"Ne reagira" za terapiju interferonom 10 8,25 * ± 3,37 6,12 * ± 1,72 0,042
Napomena: * - razlike u skupinama su značajne (str<0.05).
Budući da je u trenutnoj studiji, svi pacijenti „odgovor” na interferon, imao je trajanje liječenja od 12 mjeseci, ali „nema odgovora”, uglavnom - b mjeseci podataka u tablici № 5 također pokazuju poboljšanje histološke strukture jetre u različitim trajanjem liječenja, Međutim, analiza razlika rezultata s rezultatima IgA jetre biopsije provedenim prije liječenja i nakon zatvaranja, pokazuje značajno veće poboljšanje (p = 0,017) kada se produljeni tretman histološku strukturu tkiva jetre (tablica № 6).
Tablica 6. Prosječna razlika u indeksima IGA za različito trajanje interferonske terapije (temeljena na biopsiji jetre prije i poslije tretmana).
Trajanje liječenja Broj pacijenata (n) Srednja razlika u IGA pokazateljima (rezultati) P
do b mjeseci. 9 2.5 * + / - 1.29 0.017
Napomena: * - razlike su pouzdane (str<0,05).
Osim djelotvornosti rekombinantnih interferona u bolesnika s CHC-om s normalnim transaminaznim indeksima, sigurnost interferonske terapije u ovoj skupini bolesnika nema nikakvu važnost u izboru terapijske taktike.
U studiji su pacijenti općenito tolerirali terapiju rekombinantnim a-interferonskim pripravcima na zadovoljavajući način. Spektar nuspojava koje smo primijetili kod bolesnika s CHC-om s normalnim razinama transaminaze općenito nije se razlikovao od nuspojava koje su zajedničke interferonskoj terapiji. Podaci o incidenciji štetnih događaja s različitim trajanjem interferonske terapije prikazani su u tablici br. 7.
Tablica 7. Nuspojave interferonske terapije u bolesnika s CHC s normalnom razinom transaminaza, ovisno o trajanju
Nuspojave liječenja do 6 mjeseci. liječenje 12 mjeseci.
